(Denne artikkelen ble publisert 25.juni 2022 på Mad in America. Den er oversatt ved hjelp av Deepl og gjennomgått av forskningsredaksjonen i MiN. Ghaemis artikkel er tidligere omtalt på Mad in Norway.)
Redaktøren av Mad in Americas kommentar: I en fersk MIA-rapport presenterte psykiateren Jim Phelps og vitenskapsjournalist Robert Whitaker hver sin mening om dette spørsmålet som Phelps tok opp: Gjør MIA mer skade enn nytte? I denne «dialogen» gir de nå hvert sitt perspektiv på en nylig publisert artikkel av Nassir Ghaemi i Acta Psychiatrica Scandinavica. Ghaemi, som er professor i psykiatri ved Tufts Medical School, konkluderte med at psykofarmaka, med unntak av litium, ikke har noen langsiktig nytteverdi og derfor stort sett bør forskrives for kortvarig symptomlindring.
Ghaemis analyse forteller om et mislykket behandlingsparadigme
Av Robert Whitaker
Forståelsen som har ligget til grunn for Mad in America siden starten, har vært denne: Samfunnet vårt har organisert den psykiatriske behandlingen og bruken av psykofarmaka rundt en falsk fortelling som ikke stemmer overens med den vitenskapelige litteraturen. I denne artikkelen har Nassir Ghaemi – selv om han ser på psykiatriske lidelser gjennom en sykdomslinse – i stor grad bekreftet denne forståelsen.
Det som gjør artikkelen hans spesielt viktig, er at Ghaemi er en fremtredende akademisk psykiater med en betydelig posisjon i faget. Hvis hans fagfeller skulle ta hans analyse til seg, ville den amerikanske psykiatrien måtte endre sin forskrivningspraksis radikalt.
Den konvensjonelle historien forteller at introduksjonen av klorpromazin i asylmedisinen i 1955 satte i gang en psykofarmakologisk revolusjon. Nå kunne psykiatrien skrive ut sykdomsspesifikke legemidler: antipsykotika, antidepressiva og angstdempende midler. Etter at American Psychiatric Association publiserte den tredje utgaven av Diagnostic and Statistical Manual i 1980, ble offentligheten informert om at psykiatriske lidelser – schizofreni, depresjon, bipolar lidelse, ADHD og så videre – var separate sykdommer i hjernen, forårsaket av kjemiske ubalanser, og at psykofarmaka kunne korrigere disse ubalansene på samme måte som insulin mot diabetes. Den andre generasjonen psykiatriske legemidler ble fremstilt som tryggere og mer effektive enn den første generasjonen.
Da jeg som journalist begynte å skrive om psykiatri for nesten 25 år siden, trodde jeg på denne fortellingen om fremskritt. Men da jeg dykket ned i den vitenskapelige litteraturen, mens jeg skrev Mad in America og Anatomy of an Epidemic, innså jeg at det var en historisk vrangforestilling som hadde gitt psykiatrien prestisje som laug og farmasøytiske selskaper profitt, men som til syvende og sist skadet samfunnet og folkehelsen.
I løpet av de siste ti årene har dette nettstedet (MiA) – med rapporter om vitenskapelige funn, publisering av blogger og personlige historier, ressurssider om legemidler, podcaster og så videre – forsøkt å konkretisere denne «motfortellingen». Ghaemis artikkel forteller om «sannheter» i den vitenskapelige litteraturen som er sentrale i denne motfortellingen.
For å nevne noen:
- Psykiatriske legemidler er ikke motgift mot noen kjent patologi; de fikser ikke kjemiske ubalanser i hjernen.
Ghaemi skriver: «Biologisk sett er antipsykotika hovedsakelig dopaminblokkere, og standard antidepressiva er hovedsakelig monoaminagonister. Etter at disse legemidlene ble introdusert på 1960-tallet, ble dette fulgt opp av teorier som dopaminhypotesen for schizofreni og monoaminhypotesen [serotoninhypotesen] for depresjon. Et halvt århundre med forskning har motbevist disse hypotesene: Dopaminoveraktivitet og monoaminmangel er ikke en del av patogenesen ved henholdsvis schizofreni og depresjon.»
2. DSM forteller ikke om «validerte» sykdommer.
Ghaemi skriver: «Et annet trekk ved den manglende evnen til å utvikle legemidler mot psykiatriske sykdommer, i motsetning til rent symptomatisk behandling, har å gjøre med den dårlige validiteten til psykiatriske diagnoser som stilles ved hjelp av det offisielle systemet av fagtermer som er anerkjent av American Psychiatry Association (APA), Diagnostic and Statistical Manual 5th edition (DSM-5). Som det er diskutert mer inngående andre steder, har prosessen med å komme fram til DSM-5-definisjonene vært sterkt påvirket av ikke-vitenskapelige faktorer, noe som har vist seg å ikke være særlig vellykket innen biologisk og farmakologisk forskning. APA er imidlertid fullt og helt forpliktet til DSM-5-ideologien og er ikke villig til å tillate mer vitenskapelige tilnærminger til diagnostisering.»
3. Psykiatriske medikamenter (bortsett fra litium) gir ingen langsiktig gevinst.
Ghaemi skriver: «De fleste psykofarmaka har ikke vist seg å forbedre sykdomsforløpet for de sykdommene de påstås å behandle, i forsvarlig utformede randomiserte studier; spesielt har de kommet til kort når det gjelder å forhindre sykehusinnleggelser eller forlenge livet, noe mange klinikere tror de kan.»
4. Studier med seponering av legemidler, som sies å gi evidens for vedlikeholdsbruk av psykiatriske legemidler, er ugyldige og skjevt utformet.
Evidensen for langvarig vedlikeholdsbehandling med psykofarmaka kommer fra randomiserte «seponering»-studier. Pasienter som responderer godt på medikamentet, blir randomisert til enten å fortsette med medikamentet eller til å slutte med det, og den siste gruppen sies å være en placebogruppe.
Ghaemi skriver: «Pasienter som ikke responderer på den akutte behandlingen, inkluderes ikke i vedlikeholdsfasen. Derfor er dette designet skjevt fra starten av ved å ekskludere akutte symptomatiske non-responders…». En siste ting som er relevant, er at det randomiserte seponeringskonseptet nesten aldri har mislyktes i å vise effekt for noe legemiddel der det brukes. Et design som viser effekt for et hvilket som helst legemiddel under alle forhold, er ikke et vitenskapelig gyldig design, siden det ikke kan falsifisere hypotesen.» (Vi sitter bare igjen med en hypotese om at å seponeres brått er mer negativt enn å fortsette på legemiddelet, uansett type. Oversetters merknad.)
5. Psykiatrien må revurdere bruken av psykofarmaka.
Ghaemi skriver: «Kortsiktig symptomatisk nytte bør ikke antas å gi langsiktige sykdomsmodifiserende fordeler i psykiatrien. Siden de fleste psykofarmaka er symptomatiske, bør de brukes på kort sikt snarere enn på lang sikt, og i lavere doser.»
Som man kan se, forteller artikkelen om patologier som fortsatt er ukjente, om en diagnostisk manual som er ugyldig, og om medikamenter som ikke gir noen langsiktig effekt. Kort sagt forteller artikkelen hans om hvordan samfunnet vårt de siste 65 årene har organisert behandlingen rundt en falsk fortelling om legemidler som motgift mot enkeltstående sykdommer og som gir en langsiktig gevinst fordi de reduserer risikoen for tilbakefall.
Jeg er sikker på at mange av MIAs lesere og kritikere av psykiatrien vil være uenige i enkelte elementer i Ghaemis artikkel. Ghaemi gjentar for eksempel troen på at det finnes underliggende patologier ved alvorlige psykiatriske lidelser som ennå ikke er oppdaget, og som dermed kan være mål for nye legemidler. Jeg mener også at man kan sette spørsmålstegn ved hans påstand om at litium har en sykdomsmodifiserende effekt på lang sikt, med tanke på at bipolar sykdom i dag har et mye mer kronisk forløp enn manisk-depressiv sykdom hadde i årene før litium. Men disse uenighetene er ikke poenget her. Ghaemis artikkel forteller om et mislykket behandlingsparadigme, og på den måten gjenspeiler den MIAs formålsparagraf:
«Vi mener at det nåværende medikamentbaserte behandlingsparadigmet har sviktet samfunnet vårt, og at både vitenskapelig forskning og egenerfaringene til de som har fått en psykiatrisk diagnose, krever dyptgripende endringer.»
En siste merknad. Dette er en del av en «dialog» om å svare på publiserte artikler i den vitenskapelige litteraturen, og siden Ghaemi har hevdet funn som jeg mener er sanne, kan man si at jeg lider av «bekreftende bias» i mitt svar. Det er et element som vil være til stede i enhver dialog om ulike reaksjoner på funn publisert i vitenskapelige tidsskrifter.
Enige om 90 %, men likevel så negativt fremstilt: På tide med et skifte i fokus
Av Jim Phelps
Forbløffende nyheter: To psykiatere er 90 % enige med Robert Whitaker. Nei vent, mange psykiatere. Vent, vent: flertallet av psykiaterne?
Det stemmer. De fleste av oss er enige om at DSM-definisjonene av depresjon ikke er basert på biologi. Vi erkjenner at DSM-diagnoser høres ut som sykdommer, men de er ikke det samme som diagnoser som blindtarmbetennelse eller lungebetennelse.
De fleste psykiatere vil være enige i at vi ikke fullt ut forstår hva som er annerledes i hjernen til en person som er alvorlig deprimert, en person som har ekstremt forstyrrende tanker som vedkommende ikke har kontroll over, eller en person som er så engstelig at vedkommende ikke kan forlate hjemmet sitt.
På samme måte er vi enige om at fordi vi ikke helt forstår hva som er annerledes i hjernen til mennesker med psykiske lidelser, forstår vi heller ikke helt hvordan behandlingene våre virker. Vi vet at nevrotransmittere påvirkes, men hva skjer så? De nedstrøms-effektene forsvinner raskt inn i det ukjente.
Mange er faktisk enige med Dr. Ghaemi og Whitaker i at det ikke er sikkert at langvarig bruk av psykiatriske medisiner er klart bedre enn ikke å bruke disse medisinene utover en kortvarig intervensjon. (For litium stiller det seg annerledes for personer som kan ta det uten daglige eller farlige bivirkninger, og slike personer finnes det mange av).
Noen av oss er til og med takknemlige for Robert Whitakers iherdige innsats for å øke bevisstheten om risikoen ved enkelte psykiatriske medisiner – f.eks. at alvorlige abstinenser ved bruk av antidepressiva er vanlige og ofte mer ekstreme enn man var klar over for 10 år siden.
På samme tid: Jeg begynte denne utvekslingen med Whitaker fordi jeg frykter at han overdriver psykiatriens problemer. Uttrykk som «historiske vrangforestillinger», «falske fortellinger» og et «mislykket behandlingsparadigme» gjenspeiler en lidenskapelig bekymring. Og … dette provoserende språket vekker andres følelser og kan potensielt påvirke beslutninger som leserne og deres nærmeste står overfor, nå eller snart (dvs. Gjøre beslutningene følelsesstyrte og mindre nøkterne. Oversetters merknad): Hva skal de gjøre når de opplever alvorlig psykiske plager?
De kan:
A. Ikke gjøre noe og håpe at det går over. Det gjør det kanskje. Fysiske sykdommer, til og med beinbrudd, leges av og til av seg selv. Med 86 milliarder nevroner vil noe «gå i stykker» fra tid til annen. Det kan bli bedre av seg selv. Men akkurat som ved enkelte beinbrudd kan det være nødvendig med medisinsk hjelp.
B. Stol på sosial støtte: kjærlighet fra en forståelsesfull familie og nære venner, sterke personlige bånd, som kirken, kolleger på jobben eller venner på skolen, nettgrupper og samfunnsressurser (f.eks. sentre for psykisk helse med likemannsrådgivning, sosialarbeidere, støttet bolig og arbeidsmuligheter).
C. Begynn med psykoterapi. Det kan være utfordrende å velge riktig type og finne en god terapeut, men hvis man gjør det riktig, er terapi bedre enn piller for noen typer psykiske plager og like bra – med mindre risiko – for mange andre psykiske plager. Og … det finnes noen former for psykiske lidelser som svært få profesjonelle terapeuter vil ta på seg: vrangforestillinger som er potensielt farlige eller som i betydelig grad forstyrrer personens evne til å fungere, den fullstendig maniske fasen av bipolar sykdom, depresjoner med så lite energi at det ikke er mulig å delta i terapi, eller selvmordstanker med en plan og midler for hånden.
D. Finn en psykiater. Lykke til med det (,det kan være vanskelig. Oversetters merknad), med mindre du befinner deg i en storby på østkysten av USA eller i utlandet i et land med et utmerket helsevesen. Selv om du finner en psykiater uten å bli innlagt på sykehus, er det fortsatt mange valg som må tas: Hvilke medisiner bør du vurdere? Hvor lenge skal du ta dem?
For å kunne vurdere disse alternativene må man sette seg inn i dem og foreta grundige sammenligninger av mulige utfall – ikke ta følelsesstyrte beslutninger. For å være virkelig nyttig bør Mad in America hjelpe leserne med denne typen beslutninger, ikke fyre opp under emosjonelle reaksjoner. La oss se på to vanlige eksempler.
For det første depresjon. Det finnes mange forskjellige typer. DSM er ment å hjelpe oss med å sortere dem, men kan forvirre snarere enn å klargjøre bildet. Hva er for eksempel en «blandet tilstand»? Det enkle svaret er at det er en depresjon med diverse samtidige symptomer på mye energi i ulike retninger (uro, irritabilitet, angst, underlig søvnløshet, konsentrasjonsvansker fordi tankene er alle steder). Å ikke gjøre noe, eller å stole på god sosial støtte, kan være nok for en blandet depresjon – noen ganger. Noen former for psykoterapi, som «Social Rhythm Therapy», kan hjelpe, hvis du finner en terapeut som kan denne teknikken. (Det er så sjeldent at jeg har laget en video for å hjelpe folk med kjerneingrediensen, søvnkontroll for humørsvingninger). Hvis man må legge til en medisin, skal det være et antidepressivt middel eller en stemningsstabilisator?
For milde til moderate depresjoner, glem medisinene, amen. (Sammen kan vi jobbe for å overbevise primærhelsetjenesten om dette). Selv ved alvorlige depresjoner kan alternativ B og C være tilstrekkelige, hvis sikkerheten ikke er et problem og terapien kan utnyttes fullt ut. Når et antidepressivt middel skal brukes, og hvor lenge det skal brukes, krever grundige, personlige beslutninger – noe mange psykiatere gjør (men ikke mange nok. Finn en ung psykiater hvis du kan).
For det andre, vrangforestillinger. Først: Er dette en vrangforestilling, eller kan det faktisk være sant? Dernest: En tro på noe slikt som mental kvantetele-transport krever ikke nødvendigvis behandling. Tanker som «åh, ikke vær redd, jeg kan gi bort alle sparepengene mine, for jeg kan få dem tilbake når som helst på bare noen få dager» kan kanskje håndteres med håndfaste sosiale tiltak. Men vrangforestillinger som i betydelig grad påvirker en nærståendes funksjon eller sikkerhet, akkurat nå: Hva skal familien gjøre? Hvis de har lest Mad in America, vil de kanskje nøle med å iverksette tiltak som kan redde liv. Å begynne med en dopaminblokkerende medisin betyr ikke at man forplikter seg til å bruke den i årevis.
I Mad in Americas blogginnlegg om dr. Ghaemis artikkel står det: «Psykiatriske legemidler forbedrer ikke sykdom eller reduserer dødelighet». Den nådde min nasjonale nyhetsstrøm, så den nådde antagelig tusenvis av øyne. For mennesker som står overfor vanskelige avgjørelser om en av sine nærmeste med alvorlig depresjon eller farlige vrangforestillinger, kan dette ha vært forvirrende og skremmende.
Mange psykiatere – forhåpentligvis de fleste av oss – er ikke som psykiaterne som beskrives i mange MIA-innlegg. Vi forstår at det er store hull i kunnskapen vår. Vi lytter, ser på resultater på kort og lang sikt og tenker aktivt gjennom tilnærmingene våre underveis.
Vi og MIA kan synge i kor: psykiatrien trengs ikke for de fleste psykiske problemer, amen. Men vi trengs, noen ganger. Ikke øk stigmatiseringen av oss alle. Flytt fokuset fra det vi ikke vet og har gjort feil, til det som må gjøres riktig: å hjelpe mennesker for hvem det å vente, få god sosial støtte, og til og med riktig psykoterapi, ikke er nok. Hva skal de gjøre? La oss snakke om det.
