– Kan økningen av selvmordsatferd, aggresjon, sinne og trass ha sammenheng med legemiddelindustriens egen medisinering? Den svenske psykologen Markus Dencker tyr til Ole Brumm for å forstå hvorfor diagnosene har en tendens til å florere blant unge psykiatriske pasienter.
Dette innlegget ble først publisert i Flytkraft.se, og er oversatt fra svensk ved hjelp av DeepL og Odd Volden
Nylig fikk jeg anledning til å stille to spørsmål til et par ledere med ansvar for barne- og ungdomspsykiatrien. Det hadde kommet frem at de begge mente at det var et økende antall pasienter med «komplekse psykiatriske problemer». Jeg spurte først hva de mente med komplekse problemer. De sa at pasientene har flere diagnoser og er vanskeligere å behandle. Deretter spurte jeg om organisasjonene deres hadde noen analyse av årsakene til fenomenet de beskriver. Den ene sa at det kunne hun ikke svare på, og den andre sa at de komplekse tilfellene nok fantes tidligere også, men at vi nå er blitt flinkere til å diagnostisere og derfor forstår hvor kompliserte de er.
Jeg lurer på om det finnes andre måter å forstå (opplevelsen av) det økende antallet komplekse pasienter på. Samtalen med de to lederne minnet meg om en figur jeg bærer med meg, og som jeg av og til minner meg selv på – for å forstå psykiatriens effekt. Det er en figur som stammer fra Ole Brumm.
I Ole Brumms fotspor
I tredje kapittel av boken Ole Brumm gikk Brumm forbi treet der Nasse Nøff bodde. Nasse Nøff så ham og spurte hva han gjorde. Brumm svarte mens han pekte på bakken foran seg: «Se der. Hva ser du der?»
«Spor», svarte Nasse Nøff, «poteavtrykk». Nasse Nøff skrek av glede. «Å, Brumm. Tror du det er en – en Tessla? (eng.: Woozle) » Brumm svarte uten egentlig å vite det: «Kanskje det. Noen ganger ser det sånn ut, andre ganger ikke. Man kan ikke være helt sikker når det gjelder spor.»
Etter en stund fortsatte Brumm å spore, og Nasse Nøff bestemte seg for å følge etter. Sammen fulgte de sporene i en sirkel, og plutselig stoppet Brumm igjen. Nå var det et spor til, som om et annet dyr hadde sluttet seg til. Brumm ble bekymret og lurte på om Nasse Nøff kunne fortsette å følge etter «i tilfelle det skulle komme fiendtlige dyr?»
Nasse Nøff bestemte seg for å fortsette jakten sammen med Brumm, siden han ikke hadde planlagt noe før fredag. Jakten fortsatte rundt i en sirkel. Så stoppet Brumm opp igjen: «Sporene», sa han, «et tredje dyr har sluttet seg til de to andre!»
«Brumm!» ropte Nasse Nøff, «Tror du det er en Tessla til?» Brumm prøvde å berolige Nasse Nøff: «Nei,» sa han, «for sporene er forskjellige. Enten er det to Tesslaer og én, la oss si Tassla, eller to, la oss si Tasslaer, og én, hvis det nå er det, Tessla. La oss fortsette å spore dem.»
Etter hvert som Brumm og Nøff gikk videre, ble de stadig mer engstelige. De forestilte seg hva sporene betydde, og håpet at Kristoffer Robin skulle komme og berolige dem. Etter enda en runde så det ut til at flere dyr hadde sluttet seg til, og Nasse Nøff bestemte seg for at han ikke kunne fortsette jakten. Han innså at han hadde noe veldig viktig å gjøre, noe som ikke kunne vente.
Deprimerte unge mennesker
Hvis vi skal forstå hva kompleksiteten i psykiatriske tilfeller «er», må vi se på hvordan den psykiatriske behandlingen i seg selv påvirker barna (og de voksne) som søker behandling. Vi må også forstå at medikamentenes virkning på pasientene kan være så skremmende at legene bruker mer medikamenter for å dempe sin egen angst.
Temaet er kjent fra en tidligere leder på Flytkraft.se: Er det mulig å skille mellom psykiatrien og dens bjørnetjenester? Der ble begrepet «iatrogene skader» introdusert. Dette er skader som oppstår som en konsekvens av helsevesenets intervensjoner. Den gang fokuserte lederartikkelen på konsekvensene av tvangsbehandling av barn og unge. I dagens leder fokuserer vi på effekten av antidepressiva på barn.
«Vi må forstå at medikamentenes virkning på pasientene kan være så skremmende at legene bruker mer medikamenter for å dempe sin egen angst»
17. februar ble konferansen Deprimerte unge arrangert av foreningen Equal, sammen med psykiater, lege og psykoterapeut Göran Högberg. Det var en dag som både presenterte statistikk og vekket følelser. Et par av foredragsholderne hadde personlig erfaring med å møte en omsorg som svikter når det kommer til relasjoner og kontinuitet, og som tilsynelatende erstatter disse manglene med psykofarmaka.
Flere foredragsholdere trakk frem den omfattende forskningen på SSRI-preparater, som viser at de ikke er mer effektive enn placebo. Hvis man i tillegg tar hensyn til potensielle bivirkninger – og det faktum at det kan være vanskelig å slutte å ta dem – er det vanskelig å unngå å konkludere med at SSRI er verre enn placebo.
I et av foredragene flimrer det et sitat forbi som jeg kjenner godt igjen, jeg har brukt det flere ganger selv. Det kommer fra FASS – legemiddelindustriens egne beskrivelser av sine legemidler – og gjelder det vanlige antidepressivet Fluoksetin:
I tillegg finnes det bare begrensede data om langtidsvirkning hos barn og unge, inkludert effekter på vekst og kjønnsmodning samt kognitiv, emosjonell og atferdsmessig utvikling.
Siden sitatet kommer fra legemiddelindustriens egen informasjon, er det ingen grunn til å tro at de overdriver risikoen. Du kan lese mer om det samme medikamentet i FASS:
I kliniske studier forekom selvmordsrelatert atferd (selvmordsforsøk og selvmordstanker) og fiendtlighet (hovedsakelig aggresjon, trass og sinne) hyppigere hos barn og unge som ble behandlet med antidepressiva enn hos dem som fikk placebo.
Om legemiddelindustrien selv advarer – dels fordi man vet lite om langtidsvirkningene av legemidler på barns utvikling, og dels fordi man vet at selvmordsatferd, aggresjon, sinne og «trass» kan øke under medisinering – bør kanskje fagfolk innen psykisk helsevern ta dette på alvor. Da bør de ansvarlige kanskje analysere problemet med det økende antallet «komplekse tilfeller».
Kan økningen – i hvert fall delvis – ha sammenheng med deres egen medisinering?
Professor Eva Henje om depresjon og minner
På konferansen Deprimerte unge beskrev lege og professor Eva Henje hvor dårlig dagens diagnosesystem stemmer overens med hvordan vi fungerer som biopsykososiale vesener.
Depresjon har ofte sitt utspring i kroppslige reaksjoner på ytre omstendigheter, for eksempel langvarige og overveldende følelser av håpløshet eller traumer. Både minner om langvarig nød og minner om spesifikke traumer lagres utenfor de delene av oss som er tilgjengelige for viljestyrte tankeprosesser. De kan sies å være lagret på samme måte som vår evne til å sykle. For å få tilgang til og bearbeide («rekonsolidere») disse minnene, må vi arbeide med terapeutiske teknikker som er spesielt utviklet for å få tilgang til minner som er fragmenterte og utilgjengelige.
Henje argumenterer for at medikamenter ikke har tilgang til disse minnene, og at de derfor aldri kan kurere en depresjon som har oppstått på denne måten. Videre mener hun at depresjon bør ses i lys av hvordan den oppstår i barns (og voksnes) livssituasjon. Henje er tilhenger av The Power Threat Meaning Framework (PTMF), som hun har vært med på å oversette til svensk (lenken går til den norske oversettelsen (o. a.)). PTMF gjør det mulig å komme bort fra fokuset på virkningsløs medikamentell behandling og jobbe med depresjon som en reaksjon på minner og livsomstendigheter.
Professor Eva Henjes kritikk av SFBUPs retningslinjer
Henje er også kritisk til antidepressiva. Jeg har tidligere lest et høringssvar hun har skrevet. Det er adressert til Den svenske foreningen for barne- og ungdomspsykiatri (SFBUP), som har skrevet et forslag til retningslinjer for behandling av depresjon hos barn.
Det er svart humor i teksten hennes. Henje innleder sitt svar med følgende ord:
Takk for at depresjonsretningslinjene ble sendt ut på høring. De inneholder mye god informasjon, og det er noen ting jeg mener bør rettes opp. Her er noen av de viktigste.
Så kommer en så sterk kritikk at man knapt kan forstå at de innledende ordene er ærlig ment. I tjue punkter dissekerer hun forslagene deres og viser at retningslinjene deres er alt annet enn gyldige. Her er noen av punktene hennes:
1. Generelt inneholder teksten en del unøyaktigheter og mangler referanser. I tillegg inneholder teksten anbefalinger som ikke stemmer overens med det som står i referansene – noe som åpenbart er forvirrende. Videre bør referansene ikke bare listes opp til slutt i teksten, men også med nummer i den løpende teksten, ellers er det ikke mulig å utlede hvilken referanse som er knyttet til hvilket utsagn, noe som gjør det nesten umulig å faktasjekke teksten.
Her setter hun fokus på noe som er karakteristisk for den medisinske psykiatrien: Den skaper ofte en tåke som gjør det umulig å skille mellom fakta og antakelser.
6. Det bør fremgå av pasientavtalen at pasienten og pårørende/omsorgspersoner SKAL informeres både muntlig og skriftlig om vanlige bivirkninger. Dette bør inkludere at økte søvnvansker er svært vanlig, samt tretthet og kvalme. Vanlige bivirkninger som er viktige å nevne, er også økt angst og bekymring, konsentrasjonsvansker, merkelige drømmer, seksuelle bivirkninger, aggressivitet og en følelse av å være nummen. I tillegg kommer økte selvmordstanker osv. Det bør også informeres om at det kan forekomme depresjonslignende abstinenser, og at langtidseffekten er usikker.
På dette punktet er Henje inne på at selve den medikamentelle behandlingen risikerer å føre til komplekse pasienter, men at barn og foreldre ikke får denne informasjonen før medikamentene gis. Min egen erfaring er at psykiatrien ofte forstår denne nye kompleksiteten som at «grunnsykdommen» viser seg å være vanskeligere enn forventet.
«Psykiatrien forstår ofte den nye kompleksiteten som at «grunnsykdommen» viser seg å være vanskeligere enn forventet»
Vi fortsetter å forholde oss til Henjes kritikk:
9. Utsagnet «at foreldres psykiske helse kan utgjøre en arvelig sårbarhet og bidra til miljøbelastninger», synes jeg er litt misvisende. Her mener jeg det bør tydeliggjøres at det er foreldrenes egen psykiske uhelse som påvirker risikoen for at barna blir deprimerte gjennom påvirkning av tilknytning, relasjonskvalitet, omsorgssvikt, manglende kontakt og emosjonell støtte til pasienten, både direkte og epigenetisk, gjennom toksisk stress i sensitive utviklingsperioder – snarere enn at overrisikoen forklares av rent genetiske faktorer. Dette må tas med i vurderingen av prognosen og tas hensyn til i behandlingen.
10. «Arvelighet for depresjon er den viktigste enkeltfaktoren for å bli syk» er en misvisende setning, se ovenfor. Det finnes ingen entydig/enkelt identifiserbar genetisk årsak til depresjon, men livshendelser og sosiale påkjenninger er sterkt knyttet til forekomsten av depresjon.
Her tar hun et oppgjør med en annen myte hvis ikke-eksisterende vitenskapelige grunnlag også ofte tilsløres med tåkeprat – at depresjon hovedsakelig skyldes genetikk.
20. Til slutt synes jeg det er problematisk at en enkelt barnepsykiater er ansvarlig for utviklingen av disse retningslinjene. Spesielt når denne personen har samarbeidet med legemiddelindustrien og dermed ikke er en nøytral aktør. Vi er flere klinisk og akademisk meritterte personer i Sverige som forsker på depresjon, og som er betydelig mer konservative når det gjelder psykofarmakabehandling av barn og unge. Ville det være rimelig at vi ble involvert i arbeidet på et tidligere tidspunkt?
Fremveksten av en komplisert pasient
Fra et rent biomedisinsk perspektiv ville det vært rart om det plutselig var mange flere kompliserte tilfeller enn ti år tidligere. Men hvis vi legger sammen det Henje sier om depresjonens opprinnelse i minner og langvarig overveldende resignasjon med kunnskapen om medikamentenes bivirkninger, har vi en mulig forklaring på det økende antallet komplekse tilfeller. I stedet for å løse problemer som kan forstås – bearbeiding av minner og håndtering av vanskelige livssituasjoner – legger helsepersonell til problemer som både skjuler årsakene til depresjonen og gir opphav til nye symptomer.
Så plutselig er det blitt mer komplisert og vanskeligere å forstå. Så kanskje én diagnose ikke er nok for psykiatrien, kanskje trengs det to eller tre diagnoser for å forstå denne pasienten?
«Kanskje skjuler det seg en veldig stor og farlig Tessla bak disse symptomene?» tenker mitt indre Brumm. «Kanskje det finnes både Tessler og Tassler?»
Hanna Larsson igjen
Hanna Larsson var en av foredragsholderne på konferansen Deprimerte unge. Flytkrafts lesere vil kjenne henne igjen fra Flytkrafts leder 38. Larsson er medisinstudent (snart ferdig utdannet) og jobber i den ideelle organisasjonen Psynlighet.
I foredraget beskriver Larsson hvordan psykiatrien i løpet av fem år klarte å forvandle henne fra en relativt ukomplisert 14-åring til en svært komplisert 18-åring.
Da hun kom inn i behandlingssystemet, forteller hun, led hun hovedsakelig av anoreksi. Men en konsekvens av dette var at hun også ble deprimert. Hun anslår at hun med adekvat behandling kunne ha blitt frisk i løpet av et halvt år. I stedet ble hun sittende fast i psykiatrien gjennom hele tenårene.
Veldig kort kan historien hennes oppsummeres slik: En karusell begynte med tvang, tvangsmidler, medikamenter, hjelpeløshet, selvskading, overgrep, nye medikamenter og mer tvang. Larsson viser et lysbilde med alle medikamentene hun fikk i løpet av disse årene. Først Fluoxetin, det vanligste antidepressivet som skrives ut til barn og unge. Deretter kommer de andre medikamentene: Mirtazapin, Oxascand, Stesolid, Nozinan, Voxra, Sertralin, Inderal, Lergigan, Prazosin, Lyrica, Olanzapin, Propavan, Ritalin, Phenergan, Haldol, Ergenyl, Melatonin, Abilify, Imovane, Atarax, Theralen og Truxal.
Larson viser bilder av seg selv, med hengende øyelokk og et oppgitt blikk. Hun stopper opp ved en ADHD-medisin hun har fått. Hvorfor fikk hun den? Hun hadde jo ikke ADHD? Jo, legen skjønte at hun var så sliten og deprimert av alle legemidlene at de tenkte at ADHD-medisinen kunne redusere bivirkningene av de andre medisinene. Denne lille Hanna, i grenselandet mellom barndom og voksenliv, som, ifølge Larsson selv, først og fremst trengte en trygg favn.
Et sted i tåken så 18 år gamle Larsson noe som legene ikke så. Hun innså at det mest kompliserte med henne nå ikke var selve «sykdommen», men de sporene psykiatrien hadde satt i henne. Hun sluttet å ta medisinene sine, og parallelt fikk hun etter hvert traumebehandling og en spiseforstyrrelsesbehandling som fungerte.
«Hun innså at det mest kompliserte med henne ikke var selve «sykdommen», men de sporene psykiatrien hadde satt i henne»
Hanna ser på denne hendelsen som sin redning. De to terapeutiske behandlingene var avgjørende, men en forutsetning for at de skulle lykkes var at hun sluttet med medisinene. Hun mener at hun ikke ville ha vært mottakelig for terapeutiske prosesser når hun var påvirket av flere parallelle medikamentelle behandlinger.
En omvendt tanke fra publikum
Med fare for at jeg blander sammen hvem som sa hva under konferansen, vil jeg beskrive en tanke som kom fra en kvinne i salen. Hun ba om ordet, reiste seg og fortalte at hun var lege og jobbet med forskning og klinisk arbeid i psykiatrien. Hun sa at hun mener at vi må forstå psykisk lidelse ut fra konteksten den oppstår i. Hun nevnte også PTMF.
Så sa hun noe sånt som dette: «Da kan vi jobbe med årsakene til symptomene. Da kan vi i psykiatrien jobbe mer som andre medisinske spesialiteter».
Hva var det som var så forfriskende med dette? Jo, jeg har blitt vant til å tenke at det er et problem at psykiatrien prøver så hardt å etterligne andre medisinske spesialiteter. Men plutselig er jeg enig med en lege som sier at psykiatrien kan bli mer lik andre medisinske spesialiteter. Hva var det som skjedde?
Jo, det hun sa var at måten psykiatrien kan bli mer lik andre medisinske spesialiteter på, er å gå bort fra den ensidige medisinske psykiatrien slik den er i dag. Psykiatrien har nemlig forsøkt å bli lik sine søsken ved å etterligne deres diagnoser. Forslaget fra legen i salen var at psykiatrien i stedet burde etterligne sine søsken ved å forsøke å kurere årsakene til symptomene i stedet for å redusere symptomene.
Nettopp! Men siden årsakene ikke primært er biologiske prosesser, må man bruke terapeutiske teknikker for å kurere depresjon.
«Var det akkurat det hun sa?» spør min indre Nasse Nøff. «Jeg vet ikke, jeg er ikke helt sikker», svarer min indre Brumm. «Men det var i hvert fall en veldig god idé. Det er fredag. Kanskje det er på tide med litt honning?»
***
