– Vi har kontroll. Alt er i orden. Gestaltterapeut Erik Tresse beskriver en selvsikker behandlingsmodell som leter etter svarene på et spørreskjema fremfor å se og ta inn andres virkelighet.
Denne artikkelen av ble først trykket i Gestaltterapeuten, Norsk Gestaltterapeut forening sin årbok 2023. Gjengitt med tillatelse.
Psykiateren og pasienten
Den første dagen min som hospitant på en akuttpsykiatrisk lukket sengepost kom det inn en ung kvinne i tyveårene. Hun hadde vært der før og godtok at jeg var med på innkomstsamtalen. Den skulle skje i en av stuene og foregikk slik: Den unge pasienten setter seg i midten av en sofa, ytterst på puten. Psykiateren, en kvinnelig lege i trettiårene, som i dag er litt forkjølet og stadig hoster litt innimellom, setter seg rett overfor henne i en stol. Det er hun som styrer situasjonen. Litt bak og til venstre for henne sitter det en erfaren psykiatrisk sykepleier. Ved siden av sofaen, litt utenfor synsranden til den unge kvinnen, sitter jeg og prøver å være så usynlig jeg kan.
Psykiateren starter med å stille noen generelle spørsmål om hvordan hun har det. Hun legger stemmen i et vennlig leie. Når den unge kvinnen svarer, ser hun av og til ned og noterer noe. Jeg forstår at hun har et skjema eller en liste av spørsmål hun skal gjennom. Pasienten virker fortvilet og usikker, som om hun forsøker finne riktige ord og holde kontroll på følelsene samtidig. Stemmen holder, men gråten er rett under overflaten. Psykiateren hoster. Hører du stemmer? Pasienten svarer med skjelvende stemme. Psykiateren bikker hodet til siden og rynker pannen – profesjonelt medfølende, slik jeg så det – før hun fortsetter utspørringen. Så ringer telefonen hennes. Hun avbryter, ser ned, sjekker hvem det er, slår av lyden, hoster litt mot albuen sin, ser opp på pasienten igjen og stiller et nytt spørsmål fra sjekklisten.
Det banker på døren, inn kommer den andre psykiateren på sengeposten. Hun sier at hun må snakke med vår psykiater, som da unnskylder seg og går ut av rommet. Den psykiatriske sykepleieren, pasienten og jeg blir sittende i en trykkende taushet. Etter en stund kommer psykiateren inn og setter seg igjen. Hun har flere spørsmål. Pasienten har nå satt seg lenger inn på puten, lagt armene i kors og fått en litt hardere klang i stemmen. Hun begynner å dreie samtalen over på medisiner og sier hun vil ha mer beroligende. Hun er tydeligvis godt orientert om typer, virkning og dosering. Derfra og ut dreier samtalen seg over til å bli en slags forhandling mellom psykiateren og pasienten om hvor mye beroligende tabletter hun kan få.
Lidelsenes årsaker
Fra 2014 til 2018 hadde jeg en 50% stilling som erfaringskonsulent med pårørende-erfaring på en psykiatrisk avdeling i Oslo. Erfaringskonsulenter er tidligere pårørende, pasienter eller brukere av helsetjenester som er ansatt for å styrke erfaringskompetansen i tjenestene. Økt brukermedvirkning ble en satsning i etterkant av regjeringens forrige opptrappingsplan for psykisk helse (1999-2006) på begynnelsen av 2000-tallet.
I løpet av disse fire årene forsøkte jeg å få grep om kunnskapsgrunnlaget for den behandlingen som ble gitt. Det var vanskelig å se sammenhengen mellom behandlingen som ble gitt på akuttposten og behandlingen som foregikk på poliklinikkene. Jeg var opptatt av årsakene til lidelsene. Hva tenkte de, psykiaterne, sånn på et grunnleggende plan?
Kart og terreng
I vitenskapsfilosofien er det to grunnleggende begreper: ontologi og epistemologi. Ontologi er læren om væren, og epistemologi er læren om kunnskap. Virkelighetssyn og kunnskapssyn, om du vil. En av de mest prinsipielle kritikerne av det biomedisinske kunnskapssynet i psykiatrien, psykologiprofessor Tor-Johan Ekeland, sammenligner ontologi med terrenget, og epistemologi med kartet (Ekeland, 2011, s 18). Når to personer med ulikt ontologisk utgangspunkt snakker sammen, snakker de med andre ord ikke om samme terreng. Å krangle om kunnskapssyn, altså om hvilket kart som er riktig, vil da kun bli forvirrende og begge parter vil antagelig ende opp med å føle seg misforstått. Det er som å si til en som står vendt sørover og ser utover et myrlendt landskap at kartet hans er feil og at ditt er riktig, uten å ta med at du står vendt nordover og ser fjell og vidder.
Da jeg jobbet som erfaringskonsulent havnet jeg ofte i en slik forvirrende samtale med fagfolk når jeg forsøkt å få grep om behandlingen. Vi kranglet om kartet, men underslo betydningen av at vi så utover to ulike landskap. I det biomedisinske terrenget er diagnosemanualene og spørsmålet «Hva feiler deg?» førende. I det kontekstuelle terrenget er relasjonen og spørsmålet: «Hva har du opplevd?» avgjørende.
Modeller til hjelp
Hovedkartene i offentlig psykisk helsevern innebærer i dag, i tillegg til diagnosene, tre ulike modeller som skal tydeliggjøre og forklare hvilket kunnskapsgrunnlag tjenestene og behandlingen skal basere seg på. Disse inkluderer på hvert sitt vis både biomedisinske og kontekstuelle faktorer, iallfall i teorien. De tre mest refererte, basert på min erfaring, er: 1) modellen for kunnskapsbasert praksis, 2) den biopsykososiale modellen og 3) stress-sårbarhetsmodellen. De er alle til dels sammenflettet og overlappende.
- Kunnskapsbasert praksis
Kunnskapsbasert praksis kommer fra det engelske Evidence-based medicine og legger vekt på hvilke kunnskapskilder man skal basere psykisk helsearbeid på (helsebiblioteket.no).
De tre viktigste kildene er forskning, behandlers kliniske erfaring og brukerkunnskap. I modellen sidestilles disse som likeverdige, altså like gyldige kunnskapskilder. Dette gjenspeiler på ingen måte praksis. I dag er forskning, spesielt blindkontrollerte RCT forskningsstudier, noe du kan stilne enhver undring med. Deretter er det behandlernes kliniske kunnskap som teller mest, ofte med leger som høyeste autoritet. Minst vekt legges på brukerkunnskapen som alltid vil være personlig og anekdotisk fremført av sårbare pasienter og/eller erfaringskonsulenter. De sistnevnte har aldri utgjort en stor maktgruppe i psykiatrien: Av flere hundre faste ansatte på «min» psykiatriske avdeling var vi to deltidsansatte erfaringskonsulenter.
- Den bio-psyko-sosiale modellen
Den bio-psyko-sosiale modellen ble lansert av indremedisineren Engel i 1977 og illustrerer at man tar hele mennesket på alvor. Dessuten gir den rom til alle de store fagkompetansene i psykiatrien: leger, sykepleiere, psykologer, sosionomer, miljøarbeidere, fysioterapeuter etc, på en tilsynelatende likeverdig måte. Jeg skriver tilsynelatende, fordi ordet bio står først. Dette er også betegnende for slagsiden, noe Engel paradoksalt nok forsøkte å unngå da han lanserte denne modellen. Med sin artikkel i Science fra 1977 forsøkte han å utvide den ensidige biomedisinske forståelsen av sykdom og lidelse: «Den dominerende sykdomsmodellen i dag er biomedisinsk (…). Innenfor sin ramme gir den ingen plass for sykdommers sosiale, psykologiske og atferdsmessige dimensjoner» (Engel, 1977, s 130, min oversettelse)», påpekte han. I en senere kritikk av biomedisinen (Borell-Carri et al., 2004) tok han til orde for en mer kontekstuell forståelse med fokus på mening, relasjoner og andre psykososiale faktorer. I et intervju med Tidsskrift for Norsk Lægeforening (Meland, 2003) fortalte han at han angret på at han lanserte begrepet fordi det ble misforstått og brukt for å inkorporere psykososiale faktorer i en biomedisinsk erkjennelse.
- Stress-sårbarhetsmodellen
Stress-sårbarhetsmodellen ble også lansert i 1977 av Zubin og Spring (1977) som en forklaringsmodell for utvikling av psykose. Satt opp som en visuell modell illustrerte de det slik:
Det er i grenselandet mellom ytre miljøkrefter (‘ecology’) og indre biologiske krefter at læring og utvikling eller kollaps og forstyrrelser finner sted. En slik modell ligger tett opp til feltteorien til Kurt Lewin som gestaltterapien lener seg på. I februar 2021 ble denne modellen løftet frem igjen under beskrivelsen av psykoser på Store medisinske leksikon (Tresse, 2021). Fra å være en hjernesykdom var psykose nå blitt en stress-lidelse, noe som er i tråd med artikkelen til professor Jan Olav Johannessen og Inge Joa fra 2021 med nettopp tittelen: «Modern understanding of psychosis: from brain disease to stress disorder. And some other important aspects of psychosis…»
På et teoretisk nivå virker disse modellene gode og nyanserte nok: Det er viktig å innhente systematisk kunnskap fra både forskning, behandlere og pasienter fordi det er i samspillet mellom medfødte sårbarhetsfaktorer og ytre stress, mellom biologiske, psykologiske og sosiale faktorer at psykiske lidelser oppstår. Dette er det umulig å være uenig i. Vi er jo alle biologiske, psykologiske og sosiale vesener. Om man ser på disse modellene som beskrivelser av behandlingen i praksis, blir de imidlertid ikke representative.
Er modellene klargjørende eller tåkeleggende?
De færreste psykiatere i dag vil kun trekke frem tidligere tiders hovedfortelling om at psykiske lidelser oppstår på grunn av en kjemisk ubalanse i hjernen. Likevel vil mange argumentere for nødvendigheten av kjemisk behandling, altså bruk av psykofarmaka, samtidig som de trekker fram den bio-psyko-sosiale modellen som mer overordnet og stress-sårbarhetsmodellen som mer spesifikk når det gjelder psykoser. At det å behandle psykiske lidelser som hjernekjemiske forstyrrelser og som relasjonelle og miljømessige overbelastninger strider mot hverandre, blir ofte ikke adressert.
«Presset jeg på for å få tydeliggjort det kontekstuelle, relasjonelle perspektivet, fikk jeg en opplevelse av å være en naiv legmann»
Når jeg gravde og spurte om behandlingen med henblikk på dette, opplevde jeg å bli møtt av en ugjennomtrengelig mur av – ofte vennlige, ofte nedlatende – både-og-svar. Presset jeg på for å få vite mer om helingsmulighetene ved bruk av medikamenter, fikk jeg høre at lidelsene selvsagt hadde en psyko-sosial side. Presset jeg på for å få tydeliggjort det kontekstuelle, relasjonelle perspektivet, fikk jeg en opplevelse av å være en naiv legmann. Etterpå tenkte jeg alltid forvirret at jeg måtte slå meg til ro med disse tåkete (og ubehagelige) svarene.
Ettersom disse episodene gjentok seg, begynte tåken i hodet etter hvert å omforme seg til en mistanke: Disse modellene – kunnskapsbasert praksis, stress-sårbarhetsmodellen og den bio-psyko-sosiale modellen – gir inntrykk av likeverd mellom flere kunnskapskilder og forståelsesmåter, mens det i praksis er biologisk forskning, kjemisk behandling og symptommestrende kortidsbehandling som er dominerende. De tilsynelatende både-og modellene blir dermed ikke annet enn en maskering av det biomedisinske regimet og at dette virkelighetssynet til dels er motstridende med det humanistiske kontekstuelle (psyko-sosio) synet på behandling.
Kampen om kunnskapssyn
I sin kritikk av den forrige store opptrappingsplanen for psykisk helse (1999-2006), trakk tidligere leder av Rådet for Psykisk helse, Sunniva Ørstavik, frem disse to hovedforståelsesmåtene og kalte det «kampen om kunnskapssyn» (Ørstavik 2008). Hun hevdet at denne kampen overhodet ikke ble adressert. I regjeringens strategi for god psykisk helse, «Mestre hele livet» (2017–2022), ble disse to ulike kunnskapssynene heller ikke nevnt. Det uheldige ved å unngå dette, er at de to synene representerer vidt forskjellige utgangspunkt for å lage kart. Psykologspesialist Bård Bertelsen og forsker Dagfinn Ulland (2010) mener at disse to tilnærmingene, den biomedisinske naturvitenskapelig virkelighetsforståelsen og den kontekstuelle, mer humanistisk orienterte tankegangen «…er, i rendyrket form, å betrakte som ytterpunkter eller idealtypiske posisjoner. I denne formen representerer de to forskjellige syn på hva som er relevant kunnskap, og hvordan man går frem for å finne slik kunnskap.»
Om man fortsetter å late som behandlingen er basert på et likeverdig både-og kunnskapsgrunnlag, blir disse modellene kun en støtte til den faggruppen som til enhver tid har mest makt og anseelse. Dette styrker etter mitt skjønn den biomedisinske tilnærmingen.
To biomedisinske illustrasjoner
Som erfaringskonsulent opplevde jeg hvor dominerende den biomedisinske tilnærmingen er ved flere anledninger. Her er to eksempler:
1) En del av arbeidet mitt gikk ut på å undervise leger som spesialiserte seg til å bli psykiatere – såkalte LIS-leger – i pårørendearbeid og brukermedvirkning. Jeg pleide å trekke frem en rapport fra Folkehelseinstituttet (Mykletun m.fl. 2009) som anslo at nærmere halvparten av oss en gang i livet vil oppleve en psykisk lidelse. Om vi forsiktig regner med at det rundt hver person er tre mennesker som blir berørt og som kan oppleve seg som pårørende (en mor, en far, et søsken), betyr det at nesten alle får befatning med dette en eller annen gang i livet. De fleste av oss blir med andre ord utfordret langs aksene normal/gal eller psykisk frisk/syk i løpet av livet. Deretter spurte jeg dem i hvilken grad de selv kunne bruke sin egenerfaring med psykiske lidelser eller med å være pårørende i sin yrkesutøvelse. «Hva mener du?» svarte en ung lege meg en gang, før han fortsatte: «Vi er jo lært opp til å ikke være subjektive, til ikke å bruke oss selv. Vi skal være objektive!»
2) En dag jeg diskuterte psykose med en ung lege, ymtet jeg frempå at man kanskje ikke alltid måtte gi antipsykotika med en gang, ofte mot pasientens vilje, ved en akuttinnleggelse, «Det kan jo være at pasienten har noen traumer, eller kun trenger å hvile», sa jeg. Hun så nærmest litt bestyrtet på meg og utbrøt spontant og hjertevarmt: «Men man må jo ta bort psykosen!» for deretter å forklare meg hvor ulidelig og farlig den var.
Psykiatriske diagnoser er ikke biologisk fundert
I Norge bruker psykiatrien den europeiske diagnosemanualen ICD 11 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) utgitt av Verdens helseorganisasjon (WHO) som i stor grad samsvarer med den amerikanske DSM-V, for å vurdere og angi diagnoser. Her er alle de nåværende psykiatriske diagnosene listet opp med beskrivelse av symptomer. Om du har rett til hjelp avhenger av alvorlighets- og hastegrad. Hvert behandlingsløp begynner derfor med en utredning med mål om å sette en riktig diagnose. For å få behandling i psykisk helsevern må du dermed ha en psykiatrisk diagnose. I boken Psykose og Samfunn (Aminoff m fl 2016, s 17) gir professor i psykiatri og forsker Ingrid Melle en utdypning av hva psykiatriske diagnoser er og ikke er:
Det er viktig å være klar over at diagnosene i ICD og DSM ikke er årsaksbaserte, slik det er for kroppslige sykdommer. Bakgrunnen er at vi rett og slett ikke fullt ut kjenner til årsakene. Det er heller ikke noen tester elle prøver som kan brukes diagnostisk. Diagnosene er dermed basert på det som pasienten selv formidler av symptomer og av observert atferd, og støtter seg til empiriske studier og klinisk erfaring. Det er heller ingen symptomer som er helt spesifikke for enkelt diagnoser. Avgrensningene mellom de forskjellige diagnosene er satt ut fra skjønn og konsensus i en gruppe eksperter på området og ikke ut fra forskningsfunn rundt årsaker.
Psykiatriske diagnoser er altså en kategorisering av ulike symptomer, basert på det pasienten selv formidler og hvilken atferd eventuelt behandleren og andre observerer. Diagnosene forholder seg ikke til årsaker, behandling eller prognose (Aminoff m fl 2016; Ekeland 2011; Aarre 2022). Diagnostiske symptomer i seg selv kan derfor heller aldri i naturvitenskapelig forstand bli objektive, sanne, entydige og konsistente. Både fordi synet på normalitet/galskap forandrer seg, slik homoseksualitet for eksempel var en psykiatrisk diagnose i Norge helt frem til 1977, og fordi hvert menneske har ulike symptomer, dvs. ulike tanker, følelser og atferd (her ment som kroppslig uttrykk), utfra situasjon, tid og sted, må psykisk lidelse i sitt vesen være subjektiv og kontekstuell. Psyken vår handler om tanker, følelser og atferd, størrelser som alltid vil påvirkes av tiden og omverdenen, kulturen og hvilke relasjoner vi har.
Fra 106 psykiatriske diagnoser på femtitallet til nærmere 400 i dag
Diagnoser er likevel det beste vi har, vil mange leger innvende. Om man da opererer innenfor det naturvitenskapelige paradigmet, hvor man leter etter entydige svar eller endelige avgrensede kategorier, blir man nødt til stadig å utvide kategorisystemet for å opprettholde presisjonsnivået. Og det er nettopp det som har skjedd: Siden første diagnosemanual i Amerika på femtitallet til dagens, har antall diagnoser økt med mer enn 300% – fra 106 i DSM-I i 1952 til 365 i DSM-IV-TR i år 2000. Psykiater Marianne Mjaaland satte fingeren på denne parodiske (hennes ord) tendensen til stadig å utvide diagnosemanualene i en kronikk i Morgenbladet (2017) med tittelen: «Psykiatriens diagnoser i fritt fall». Her nevnte hun eksempelvis at diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse kunne stilles ved 256 unike symptomkombinasjoner.
Diagnosekritikken kommer fra flere og flere hold
Når SINTEF i 2015 skulle lage en analyse av aktivitets- og kapasitetsbehov frem mot 2030 for Helse Sør-Øst (Konstante m.fl., 2015), trakk de også fram diagnoser som et problematisk utgangspunkt:
…fordi funksjonsevne og oppfølgingsbehov kan være svært forskjellig for pasienter med samme psykiatriske diagnose. En annen viktig utfordring ved dagens psykiatriske diagnosesystem er overlappingen mellom diagnoser, både innenfor hver enkelt hovedkategori, og på tvers av hovedkategoriene. For eksempel går de fleste symptomene som definerer en generalisert angstlidelse igjen i alle de andre angstlidelsene, og angstsymptomer er vanlig ved psykiske lidelser i andre diagnostiske hovedgrupper. For øvrig er det en glidende overgang mellom psykiske plager som en del av alle menneskers vanlige liv, og psykiske lidelser som medfører subjektiv lidelse og funksjonsproblemer som representerer sykdom, i betydningen markert avvik fra det som er vanlig eller “normalt”.
Kritikken av diagnoser kommer også fra legehold. Psykiaterne Trond Aarre og Marianne Mjaaland fremhever at dagens diagnosefokus er feilslått. Aarre, som er leder for Nordfjord psykiatrisenter, har skrevet to tildels sterkt kritiske bøker om hvordan psykisk helsevern i Norge er organisert og har med innlegget «Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk» i Legetidsskriftet (Aarre 2020) poengtert den svake vitenskapelig evidensen som ligger i diagnosetenkningen. Her hevder han at diagnostiske kategoriar er ugyldige og lite stabile. I et intervju med NAPHA hevder han også at diagnoser er unyttige og stigmatiserende sekkebetegnelser som forsterker sykdomsfølelsen hos pasientene (Lund Fleiner, 2017). Marianne Mjaaland (2017) legger seg også på samme linje og vektlegger særlig at diagnoser «skyggelegger» for hjelpen som trengs:
Psykiske lidelser er ikke maskinfeil som skal rettes opp. De forstås trolig bedre som livsbelastninger som på et gitt tidspunkt har blitt mer enn det enkelte individet, gitt sin sårbarhet, takler. Reaksjonen er ikke «syk», selv om lidelsen er reell. Det siste dette mennesket trenger, er diagnoser som sporer av og skygger for hjelperens omsorgsfulle blikk.
Det er nettopp denne «skyggeleggingen» av den virksomme omsorgen som mange tidligere pasienter forteller om, og som jeg opplevde da jeg hospiterte på en akuttpost.
Kritikk «nedenfra»
Den tyngste kritikken av diagnoser og det biomedisinske regimet i Norge kommer imidlertid fra de som har kjent tvang og overmedisinering på kroppen, særlig organisert i brukerorganisasjoner som Hvite Ørn, Landsforeningen We Shall Overcome og Aurora. De mange erfaringskonsulentene, som gjennom årene har kommet opp i et antall på flere hundre på landsbasis, bidrar også jevnlig til å stimulere de mange og vanskelige diskusjonene på dette feltet.
Psykolog Birgit Valla, ansvarlig redaktør for nettstedet Mad In Norway og tidligere leder av Stangehjelpa, har vært og er en kraft for større involvering av pasientene i utvikling av tjenestene og behandlingene. Hun er likeledes sterkt kritisk til diagnosefokuset (Valla, 2014).
Nevnte professor Tor-Johan Ekeland har også gjennom sine mange foredrag og innlegg, blant annet gjennom to pamfletter utgitt av Nasjonalt senter for erfaringkompetanse innen psykisk helse (2011, 2021), utdypet sin kritiske tenkning.
Internasjonal kritikk
Også internasjonalt problematiseres den biomedisinske tenkningen av mange. En av de mest sentrale komitemedlemmene i utviklingen av den amerikanske diagnosemanualen DSM IV, Allen Frances, har gått ut med sterk kritikk av den omfattende tendensen til å se sykdommer der livet er gjeldende. Han har skrevet en bok med den talende tittelen: Saving Normal: An Insider’s Revolt against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life (2014).
Den britiske psykologforeningen har utarbeidet en alternativ måte å tilnærme seg psykisk smerte på som de kaller Power-Threat-Meaning Framework, Makt-Trussel-Mening-rammeverket på norsk (Hoel, 2021). Der den diagnostiske modellen plasserer smerten i sykdommens domene, plasserer MTM-rammeverket den i «ulike former for menneskelige responser på maktutøvelse og trusler».
Når det gjelder psykiatrisk forskning og bruken av psykofarmaka, har kanskje den prisbelønte amerikanske journalisten og forfatteren Robert Whitaker gjennom sine bøker (bl.a. Whitaker, 2010) ført an den mest grundige kritikken. En annen viktig stemme her er den britiske psykiateren Joanna Moncrieff som har skrevet flere bøker som kritiserer bruken av psykofarmaka (2011, 2020). Nå sist sto hun for en stor paraplystudie som tok for seg sammenhengen mellom depresjon og serotonin-aktivitet i hjernen. Den konkluderer med at det ikke finnes forskningsmessig belegg for dette (Moncrieff, et al., 2022).
Den danske forskeren og legen Peter Gøtzsche, som grunnla «Cochrane», en ideell organisasjon som har som formål å systematisere forskningsresultater fra helseforskning i over hundre land, har også gjennom flere bøker (2014, 2015) påpekt kritiske mangler ved – og samrøre mellom – psykiatrien og legemiddelindustrien.
Med mer kunnskap om stress, en stadig økende bevissthet om viktigheten av emosjonell tilstedeværelse og hvordan traumer påvirker utviklingen av hjernen og nervesystemet, mer tilgjengelig forskning og informasjon om negative effekter av psykofarmaka, en mulig gryende forståelse for viktigheten av kvalitativ forskning (Binder et al., 2016; Ruud, 2016; Skjeldal, 2018; Priebe et al., 2013) samt større bruker- og pårørendemedvirkning, blir den objektiverende menneskeforståelsen mer og mer satt under press.
Dette vekker naturligvis sterke motstemmer.
Toneangivende fagfolk holder den biologiske fanen høyt
Vinteren 2017/2018 ble det publisert en serie kronikker om psykiske lidelser av psykiatriprofessorene Jan Ivar Røssberg og Ole A. Andreassen i Aftenposten. Jan Ivar Røssberg er professor II og ansvarlig for undervisningen i psykiatri ved Universitetet i Oslo, og Andreassen er Norges femte mest publiserte forsker og leder for NORMENT – Norsk senter for forskning på mentale lidelser. Det er med andre to toneangivende nestorer innen faget.
Gjennom seks kronikker skrev de om alt fra årsaker til ulike behandlinger, psykoterapi, medisiner, samt noen generelle refleksjoner rundt kreativitet og «galskap» (2017a, 2017b, 2018a, 2018b, 2018c, 2018d). Den tematiske bredden var stor, kronikkene var skrevet med et enkelt, forståelig språk og fremsto som god folkeopplysning. Hovedinntrykket som festet seg, var at det er i hjernens «kjemiske landskap» svarene finnes.
Årsakene ble først og fremst tilskrevet arvelighet og en «medfødt sårbarhet» når det gjaldt de «tunge» tilfellene: «Det er liten tvil om at alvorlige psykiske lidelser, som autisme, schizofreni og bipolare lidelser, har en høy grad av arvelighet» – og lettere psykiske lidelser: «(…) også her er det en medfødt sårbarhet som kan øke risikoen for å utvikle lidelsene.» (2017b). Arvelighet betyr for de fleste biologisk betinget. Og siden de fleste av oss forbinder biologiske problemer med sykdom, sementeres oppfattelsen av psykiske lidelser som sykdom.
Samtaleterapi ble fremhevet som en god løsning for mange, men den biologiske slagsiden slo stadig gjennom: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer. Likevel skaper medisiner i psykisk helsefeltet ofte debatt» (2018a). Troen på at ny forskning på arvbare endringer i genaktivitet (epigenetiske faktorer), arvestoffet og immunforsvaret vil finne svaret, var stor. De virket i det hele tatt så selvsikre på at de var på rett vei, at de likegodt slang ut et spark til alle de «uvitenskapelige» drivkreftene i psykisk helsefeltet: «Det psykiske helsefeltet har i mange år vært preget av manglende kunnskap og årsaksteorier. Det har gitt rom for teorier og behandlinger som har vært motstridende. Noen av disse har vært drevet av sterke personligheter som tidvis er flinkere til å overbevise andre enn å skaffe vitenskapelig støtte for sine teorier» (2017b). De var tilsynelatende blinde for at de selv er sterke personligheter innenfor et lege-vitenskapelig felt som heller ikke har noe annet enn hypoteser. I kronikken om årsaker er innrømmelsen av hvor lite man faktisk vet, gjemt helt til slutt.
Men den står der i hvert fall, svart på hvitt: Det finnes ingen biologiske tester, verken genetiske eller hjerneavbildningsteknikker, som kan gi oss svaret på hvem som kan komme til å utvikle psykiske lidelser eller hvem som har det (2017b).
Norsk Psykiatrisk forening øker det biologiske trykket
Til tross for at fagfeltet innrømmer sin uvitenhet om biologiske årsakssammenhenger, videreføres likevel den medikamentelle linjen med stor selvsikkerhet. I august 2023 gikk et samlet styre i Norsk psykiatrisk forening (NPF) ut med en dobbeltside i Aftenposten med den fengende tittelen Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem. Uten å vise til annet enn personlige erfaringer fra et ukjent antall behandlere for denne påstanden, gikk de særlig hardt ut mot autorisert helsepersonell som var skeptiske til medikamentbruk: Noe som særlig bekymrer oss, er at autorisert helsepersonell innenfor psykisk helse kan bidra til desinformasjon, skrev de (Lien m.fl., 2023a). Det ble fastholdt at det dreier seg om «psykiatriske sykdommer» som må «medisineres» lik somatiske sykdommer, som f. eks. diabetes.
Debatten som fulgte viste til dels steile fronter, psykiatere mot psykiatere, psykologer mot psykiatere, pårørende for og psykiatrierfarere imot. Norsk Psykologforening mente at dette var et oppkonstruert sidespor (Kongsrud Skard m. fl., 2023), og flere fagfolk påpekte at dette var en feilslått forenkling (Odden & Steinkopf, 2023; Karterud, 2023; Gjerden, 2023) av debatten rundt årsaker og voksende medikamentbruk i befolkningen. Det er med andre ord langt fra enighet i feltet. Kritikken ble møtt med et nytt innlegg fra Norsk Psykiatrisk Forening med tittelen: De negative kommentarene illustrerer behovet for vår kronikk om pilleskam (Lien m fl., 2023b).
Nytenkning blir motarbeidet eller oversett
Da jeg jobbet i PR- og reklamebransjen, lærte jeg at den som definerer et problem, tar eierskap til løsningen. Å definere psykiske lidelser som sykdom, gjør at legene får eierskap til løsningene. Å definere det som sosial-psykologiske størrelser, gjør at psykologene og de mer kontekstuelt orienterte behandlere tar eierskap. At disse to posisjonene nå tydeliggjøres, kan kanskje sette fart i en nødvendig tydeliggjøring av kunnskapsgrunnlaget, slik at behandlingen kan bli bedre.
De hardeste stridene har lenge stått om bruken og nytten av psykofarmaka. I kronikken fra NPF hopper de glatt bukk over all forskning og pasienterfaring som påpeker manglende eller skadelige virkninger av psykofarmaka (Vorland Andersrød m fl., 2022; Nydal, 2023; Gjerden, 2023). Flere av fakta-påstandene i første kronikk ble til dels tonet ned i senere innlegg.
Den retoriske og innholdsmessige bastantheten, slik jeg oppfattet utspillene fra NPF, burde likevel ikke ha overrasket meg. Som erfaringskonsulent fulgte jeg innføringen av medisinfrie tilbud i psykiatrien nøye, og var også med i både paneldiskusjoner og debatter om dette. Etter initiativ fra flere brukerorganisasjoner samt Landsforeningen for pårørende (LPP) velsignet myndighetene dette tiltaket i form av et oppdragsbrev til helseforetakene allerede i 2010. Fra 2010 til 2016 skjedde det ingenting. Motstanden fra fagfeltet var lammende stillhet. Fagfeltet – det er fristende å si psykiaterne – satt på gjerdet, til tross for at det altså var ønsket av både pasienter og pårørende, brukerorganisasjoner og myndighetene.
Først etter at helseminister Bent Høie satte en dato for opprettelsen av medisinfrie tilbud til 1. juni i 2016, ble det fortgang. Da ble også motstanden høylytt. Professor Jan Ivar Røssberg m.fl. (2017) kalte tiltaket kunnskapsløst og en parodi, og det ble fort knyttet til økt sjanse for selvmordsforsøk (Røssberg, 2016). Flere leger jeg snakket med knyttet det også opp mot dette, selv om tiltaket ikke innebar noen endring av makten til å innføre tvangstiltak om risikovurderingen tilsa fare for eget eller andres liv.
For å forstå denne krisemaksimeringen og vranglesning av noe som kunne blitt ansett som et faglig utviklingstiltak, og for å forstå de siste utspillene til NPF, er det oppklarende for meg å lese filosof Lars Fredrik Svendsen (Svendsen, 2017) sin redegjørelse for begrepet paradigme:
Paradigmet inneholder generelle regler for god vitenskap som styrer forskningen selv om de ikke er gjort eksplisitte. Det utgjør den konvensjonelle basisen for vurderingen av data, begrenser mulige teoretiske valg, og er vanligvis ikke selv gjenstand for undersøkelse. Paradigmet bestemmer hva som er såkalt normalvitenskap. […]
Etter en tid vil det imidlertid oppdages stadig flere anomalier, det vil si resultater som ikke er forenlig med paradigmet. Paradigmet rammes av en krise. […]
Mange vitenskapsmenn vil allikevel holde fast på det gamle paradigmet, og det oppstår en strid mellom tilhengerne av det gamle og det nye paradigmet.
Den økende medikaliseringen undergraver menneskets iboende selv-helingskrefter
Til tross for flere tiårs forskning hvor man ennå ikke kan fastslå noen biologiske årsaker, er kjemiske medikamenter en sentral del av behandlingen for psykiske lidelser, med enorm inntjening for de store farmakologiske selskapene. Når man ser til bruken av antipsykotika, beroligende medisiner, sovemedisiner og antidepressiva i Norge, blir dette bildet bekreftet. I 2017 ble disse medikamentene omsatt for én milliard kroner i Norge. Bruken av antidepressiva har femdoblet seg siden 1990. I 2017 brukte rundt 350 000 nordmenn antidepressiva, og økningen har vært størst de siste årene i gruppen 15 – 19 år (Kolstad & Kogstad, 2019, s 100 – 103).
«Medikalisering bidrar til å redusere troen på menneskets iboende evne til å heles, til selv å endre sin egen livssituasjon»
En mulig tolkning av denne økningen er at psykiske lidelser har økt noe voldsomt. En annen mulig tolkning er at legevitenskapen bidrar til en medikalisering av livet. Å fortsette å individualisere psykisk smerte, og samtidig underbygge at det kan helbredes med medikamenter med de misvisende navnene anti-depressiva, anti-psykotika og andre stemingsstabiliserende kjemiske midler, er ikke en farbar vei å gå.
En slik medikalisering bidrar i tillegg til å redusere troen på menneskets iboende evne til å heles, til selv å endre sin egen livssituasjon. Når handlingsrommet ditt som pasient blir snevret inn til å vente på og overvåke de positive og negative virkningene av kraftige medikamenter, blir ikke bare tanken på at det er noe galt med deg styrket, men symptomenes meningsbærende dimensjon blir borte. Den ofte livsviktige endringen som kanskje bør finne sted enten i samfunnet eller hos deg og dine nærmeste, og mellom dere, blir dermed skjøvet i bakgrunnen. Gjennom en medikamentell behandling blir problemet individuelt, fysisk, fiksert og fremmedgjort. Det kan bare mestres, ikke heles, bare dempes.
Hvorfor får ikke kritikken av den biomedisinske tilnærmingen mer gjennomslag i tjenesteutviklingen?
Innrømmelsen av manglende biologiske funn er tydelig, og kritikken mot medikaliseringen via fokus på diagnoser er omfattende. Så hvorfor skjer det ikke mer i tjenesteutviklingen?
Med paradigmeforklaringen til Svendsen friskt i minne, kan man kanskje se dette klarest gjennom hegemoni- og maktbrillene: De biomedisinske psykiaternes maktposisjon forutsetter en objektivitet, selv der den ikke finnes. Så i stedet for å innrømme en avgrensing av eget kompetanseområde som muligens kan åpne opp for en subjektivitet og dermed en fordeling av makten, presser man heller virkeligheten inn i sin forståelsesramme, dvs. reduserer mennesket til en biologisk målbar masse, hvor det man definerer som avvik blir «biologiske sykdommer». Biologisk sykdom skal/bør/må diagnostiseres. Diagnosene forsterker igjen sykdomsoppfattelsen, noe som i tillegg underbygges av at mange psykiatere sammenligner det med fysiske sykdommer.
At medikamenter er løsningen følger naturlig av en slik tankegang: «Det finnes i dag solid kunnskap om at medisiner mot psykiske lidelser har like god effekt som medisiner brukt ved fysiske sykdommer,» som professorene Røssberg og Andreassen skrev i en av kronikkene sine (2018a).
Slik vårt psykiske helsevern har utviklet seg, med diagnoser som inngangsport for å få hjelp, innsatsstyrt finansiering og en foretaksmodell med produktivitet i sentrum samt stadig færre langtidsplasser, er det ikke rart at både behandlere, pasienter og pårørende kan bli fanget i jakten på raske og objektive svar. Tenkningen blir ansporet samme vei som i somatikken: bare vi finner riktig diagnose, kan vi gi riktig hjelp, og dette forsterker på sitt vis sykdomsforståelsen.
«Slik vårt psykiske helsevern har utviklet seg, er det ikke rart at både behandlere, pasienter og pårørende kan bli fanget i jakten på raske og objektive svar»
At psykiske lidelser er sykdommer, lever også godt i samfunnet for øvrig. For å få rett til betalt jobbfravær, gyldig skolefravær, offentlige behandling, støttetiltak og eventuelle stønader må du ofte ha en diagnose. Å få en diagnose blir ofte «beviset» på at det feiler en noe. For mange innebærer det en lettelse og en aksept for hvorfor man sliter eller har det vondt. At psykiske lidelser blir til «sykdom» er med andre ord godt innarbeidet i vår samfunnsmodell.
Ved å si at «sykdommen» kan ramme «like plutselig og uventet som annen alvorlig sykdom» (Larsen, 2023), blir i tillegg både skole, arbeidsliv, pårørende og familie fritatt for ansvar. Opprettholdelsen av «psykiatriske sykdommer» fungerer dermed også som et forsvar mot skammen, mot følelsen av å ikke håndtere det man tror andre klarer, av å ikke fikse livet sitt eller som pårørende av å ha påført en man er glad i emosjonelle sår. En slik strategi er i min erfaring en fattig og kortvarig trøst, og den bidrar til at vi ikke går løs på de større strukturelle samfunnsendringene som må til for å vi kan organisere oss litt mer menneskevennlig.
Fordi de tre mest sentrale elementene, sykdom, diagnoser og medisiner, er så sammenvevde, krever det tid, mye omsorg og bruk av ny kunnskap for å snu en slik tenkning:
Det er en sirkulær og skjør virkelighetskonstruksjon holdt oppe av de tre pilarene biologisk sykdom, diagnose og medisinering. Rokker man ved én av dem, kan hele byggverket rase.
Mitt syn
Etter fire år som erfaringskonsulent, etter å ha hørt og lest kronikker og artikler fra toneangivende biologisk orienterte psykiatere, etter å ha fulgt debatten i Morgenbladet og Aftenposten sommeren og høsten 2023 mellom Norsk Psykiatrisk forening og mer kontekstuelt orienterte kritikere med den danske psykologen Jonas Vennike Ditlevsen i spissen, er inntrykket mitt at store deler av psykiatrien sitter fast i sin egen biomedikamentelle skråsikkerhet. Det er som de tviholder: Vi har kontroll. Alt er i orden. Bare overlat dette til oss. Vi vil snart finne det biologiske svaret, og utvikle en ny pille.
Jeg mener at de ser en gal vei, at det er en gal vei å gå som til slutt bare vil bidra til en større sykeliggjøring av livet med påføring av mer skam, ensomhet og lidelse.
Hendelsen jeg begynte denne teksten med demonstrerer det. Fra samtalens start til slutt gikk hun fra å være en ung sårbar kvinne til å bli en profesjonell pilleforhandlende pasient. Når lidelseskunnskap og -behandling blir redusert til avkrysningspunkter innenfor et standardisert system, forsvinner vi som mennesker for hverandre. De umiddelbare og mest åpenbare kildene til informasjon: tårer i øynene, skjelving i stemmen, en urolig kropp, famlende ord, blir presset i bakgrunnen. Vår trang til å lete etter svarene på et spørreskjema, til å få kategoriene til å stemme, får forrang fremfor å se og ta inn den andres virkelighet. Dermed forsvinner empatien og den meningsskapende dialogen. Det blir et forhold hvor en part blir presset til å bli ekspert og den andre til å bli undersøkelsesobjekt, det blir et vi og et dem.
Men for å avslutte med ordene til Trond Aarre: «Det er faktisk ikke sånn at det er oss og dem, det er bare oss her.» (Svendsen, T., Eide Dall, V., 2023)
Personlig note
Jeg er ikke prinsipiell motstander av psykofarmaka, men anerkjenner det kun som et kjemisk preparat som demper symptomene, ikke som en helende faktor i seg selv. I mange tilfeller er de negative virkningene også store. Det finnes mye kunnskap som støtter dette. Etter mitt skjønn kan også slike medikamenter virke hemmende når det gjelder å bearbeide og hele emosjonelle sår. Det er den manglende evnen i tjenestene til å informere åpent og sannferdig om ønskede og uønskede virkninger (bivirkninger) og hvor lite vi vet om hjernen og psykofarmaka, som vekker min bekymring og motstand mot den biologiske tenkningen i det psykiske helsefeltet. I behandlingen av min tvillingbror som utviklet psykose var medikamenter og de enorme bivirkningene etter mitt syn en medvirkende årsak til at han ikke ble bedre og etter hvert begikk selvmord. Psykiatriens ståsted den gang var at det var psykosen. Det er tretti år siden. Jeg er redd for at en slik holdning også er gjeldende i dag.
TILLEGG:
Den biologiske vendingen i psykiatrien. Fra nevroser til sykdommer
Synet på psykiske lidelser og behandlingen i offentlig regi har siden 80-tallet vært preget av et medisinsk orientert paradigme som opererer langs en biologisk akse med syk/frisk som allment aksepterte begreper. Til tross for moderniseringen av psykiatrien med opprettelsen av distriktspsykiatriske sentre, økt brukermedvirkning og normalisering av psykiske lidelser i samfunnet, er den biologiske sykdomsorienterte forståelsen av psykisk helse innvevd i forskningen, institusjonene, klinikkene og i tenkningen. Fagfolk jeg har snakket med anslår f. eks. at 80-90% av alle forskningsmidlene til Helse Sør-Øst de siste 10 årene antagelig har gått til genetisk/ biologisk orienterte prosjekter versus 10-20% til ikke-genetiske/biologiske prosjekter (personlig kommunikasjon 2020).
Etter andre verdenskrig skjedde det en parallell-utvikling av behandlingstilnærmingen til psykiske lidelser (Magnussen, 2014). På femtitallet oppsto det mange vil kalle den psykofarmakologiske revolusjon med oppdagelsen av både antipsykotika og antidepressiva, hvor man definitivt kunne si farvel til de inhumane forholdene på institusjonen og de ulike sjokkbehandlingene som foregikk.
Bruken av prefikset «anti»- peker mot at disse medikamentene virket direkte inn på den underliggende «sykdommen» (Ekeland, 2021, s 74), noe som er tilbakevist fra flere hold (Tyrer 2012; Whitaker 2010; Moncrieff 2006). Fra 1960-tallet og til midten av 1980-tallet, samtidig med utbredelsen av medikamentbruk, fikk likevel psykoanalysens tankegods med «pasientens livshistorie, pasientens fortelling og pasientens eget perspektiv» stor betydning, som psykiater og tidligere leder på Gaustad, Svein Haugsgjerd skriver i jubileumsboken til Gaustad Sykehus (Steen, 2005, s 270). At disse ideene mistet sin innflytelse utover 1980-tallet, tilskriver Haugsgjerd «desillusjon på grunn av overdrevne forventninger til psykoterapiens muligheter ved psykose» (s 270) og ikke minst lanseringen av den tredje versjonen av den amerikanske diagnosemanualen DSM III. Lanseringen av DSM III i 1980 ble en ‘gamechanger’ i retning av en mer sykdomsorientert forståelse, noe som fikk stor betydning også internasjonalt (Haugsgjerd 1990, s 23). I boken Psykiatriens samtidshistorie beskriver Einar Kringlen (2021) hvordan komiteen som skulle revidere DSM-II ble satt sammen av biologiske orienterte psykiatere, flere med uttalt forakt for psykoanalysen, og at det markerte et radikalt brudd med fortiden. Psykoanalysen «tapte slaget» og DSM-III ble betraktet som et «psykiatrisk verktøy, som ingen sosionom eller psykolog uten videre kunne anvende» (s. 228).
Utformingen av DSM-III var på en måte den troyanske hest som fikk innpass i psykoanalysens citadell og sprengte festningen. For komiteen som utformet DSM-III, var antipsykoanalytisk og pro-kraepelinsk, og representerte på ingen måte hovedstrømmen i amerikansk psykiatri. […] Majoriteten av amerikanske psykiatere var tross alt psykodynamisk orienterte, selv om bare 10% var utdannet som psykoanalytikere (Ibid.)
Fra da av ble det en klassifikasjon basert på deskriptive, objektive symptommønstre, uten den psykoanalytiske tenkningen rundt årsaksforhold og utvikling som mange mente kun forble hypoteser (Nøvik & Lea, 2019).
Litteratur
Aminoff, S. R., Lagerberg, T. V., Melle, I., Ottesen Berg, A., Simonsen, C., Ueland, T., Aas, M. (2015) Psykose og samfunn, Oslo: Universitetsforlaget.
Andreassen O. A., Friis, S. og Røssberg J. I (2017a, 21. desember) Myten om Gjøkeredet. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/gPW8Xa/Kronikk-Myten-om-Gjokeredet–Andreassen_-Friis-og-Rossberg
Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2017b, 29. desember). Hva vet vi om årsakene til psykiske lidelser? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/zLgBOO/Hva-vet-vi-om-arsakene-til-psykiske-lidelser–Rossberg-og-Andreassen?spid_rel=2
Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018a, 9. januar). Riktig bruk av medisiner ved psykiske lidelser gir god effekt. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/ddm4Oo/Riktig-bruk-av-medisiner-ved-psykiske-lidelser-gir-god-effekt–Jan-Ivar-Rossberg-og-Ole-A-Andreassen
Andreassen O. A., Røssberg J. I. og Ulberg, R. (2018b, 5. februar): Kan man snakke seg frisk fra psykiske lidelser? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/MgLwOB/Kan-man-snakke-seg-frisk-fra-psykiske-lidelser–Jan-Ivar-Rossberg_-Randi-Ulberg-og-Ole-A-Andreassen
Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018c, 27. februar). Ja, man kan bli frisk av schizofreni. Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/G1wy3Q/Ja_-man-kan-bli-frisk-av-schizofreni–Jan-Ivar-Rossberg-og–Ole-A-Andreassen-
Andreassen O. A. og Røssberg J. I. (2018d, 28. mars) Kreativitet og ”galskap” – unike menneskelige egenskaper? Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/4dXA29/Kreativitet-og-galskap—unike-menneskelige-egenskaper—Jan-Ivar-Rossberg-og–Ole-A-Andreassen
Binder, P. E., Schanche, E., Holgersen, H., Nielsen, G. H., Hjeltnes, A., Stige, S. H., Veseth, M., & Moltu, C. (2016). Why do we need qualitative research on psychological treatments? The case for discovery, reflexivity, critique, receptivity, and evocation. Scandinavian Psychologist, 3, e8. Hentet fra: https://doi.org/10.15714/scandpsychol.3.e8
Borrell-Carrió, F., Suchman, A. L., & Epstein, R. M. (2004). The Biopsychosocial Model 25 Years Later: Principles, Practice, and Scientific Inquiry. Annals of Family Medicine, 2(6), 576–582. http://doi.org/10.1370/afm.245 Hentet fra https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1466742/#r1
Brofors, K. E & Larsen, F et al. (2008, 05. september). Evaluering av Opptrappingsplanen for psykisk helse (2001 – 2009). Norges forskningsråd. Hentet fra https://www.forskningsradet.no/no/Artikkel/Evaluering_av_Opptrappingsplanen_for_psykisk_helse/1219128517836 (oppdatert 12. August 2015)
Ekeland, T-J. (2010).Empati under press. Sykepleien. Hentet fra https://sykepleien.no/forskning/2010/03/empati-under-press
Ekeland, T-J. (2011), Ny kunnskap – ny praksis. Et nytt psykisk helsevern. Hefte fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Hentet fra http://www.erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2015/08/Ny-kunnskap-ny-praksis.-Et-nytt-psykisk-helsevern.pdf
Ekeland, T-J. (2014), Psykiatridiagnosar – ein kunnskapskritikk. Tidsskrift for Norsk psykologforening, 51(9), 2014, side 715-722. Hentet fra http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=427829&a=2
Ekeland, T-J. (2014). Kunnskap til glede og besvær. I Oterholt, F og Brox Haugen, G (red.) Mening og Mestring ved psykoselidelser (s. 38-50). Universitetsforlaget.
Ekeland, T-J. (2021). Psykisk helsevern – en kunnskapsplattform. Hefte fra Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Hentet 12. juni 2023 fra https://erfaringskompetanse.no/wp-content/uploads/2021/03/Psykisk-helsevern-En-kunnskapsplattform-2021.pdf
Engel G. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science. 1977;196:129–136. [PubMed]
Falkum, E. (2008). Den biopsykososiale modellen. Michael 2008;5:255–63. Hentet fra http://michaelquarterly.no/index.php?seks_id=72190&a=1
Gjerden, P. (2023, 15. august.) Psykiatrisk desinformasjon. Aftenposten.
https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/9zV5KE/psykiatrisk-desinformasjon
Gøtzshe, P. (2015). Dødelig psykiatri og organisert fornektelse. Abstrakt forlag.
Gøtzshe, P. (2014). Dødelig medisin og organisert kriminalitet. Abstrakt forlag.
Haugsgjerd S. (1990) Lidelsens karakter i ny psykiatri. Oslo: Pax Forlag A.S.
Helsebiblioteket.no (2021, 17. september 2021) Kunnskapsbasert praksis. https://www.helsebiblioteket.no/innhold/artikler/kunnskapsbasert-praksis/kunnskapsbasertpraksis.no
Helse og omsorgsdepartementet (2000).Forskrift om prioritering av helsetjenester, rett til nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten, rett til behandling i utlandet og om klagenemnd (prioriteringsforskriften) ikraftsatt 01.01.2001. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-01-1208
Johannessen, J.O. (2021) Psykose og Schizofreni, fra hjernesykdom til stresslidelse. Foredrag Webinar 12.2.2021. Hentet 24. april fra:https://ispsnorge.no/2021/02/psykose-og-schizofreni-fra-hjernesykdom-til-stresslidelse/
Karterud, S. (2023, 14. august). Norsk psykiatrisk forening er sårbar for å bli kuppet av et aktivistisk styre. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/EQg6O3/norsk-psykiatrisk-forening-er-saarbar-for-aa-bli-kuppet-av-et-aktivistisk-styre
Knutsen, S.E. (2023, 2. november). Hvordan få psykiatrien til å gå gi slipp på sitt skjøre kunnskapsgrunnlag? MadInNorway.org. https://www.madinnorway.org/2023/11/hvordan-fa-psykiatrien-til-a-gi-slipp-pa-sitt-skjore-kunnskapsgrunnlag/
Kolstad, A. og Kogstad. R (red). (2019). Medikalisering av psykososiale problemer. Abstrakt forlag.
Kongsrud Skard et al. (2015).
Konstante, R. et al. (2015). Rapport nr: A26321: Analyse av Aktivitet- og kapasitetsbehov 2030 Helse Sør-Øst RHF. Vedlegg Prosjektnotat 3. SINTEF Teknologi og samfunn. Avdeling Helse, gruppe for sykehusplanlegging 2014-09-15.
Kringlen E. (2001). Psykiatriens samtidshistorie. Oslo: Universitetsforlaget
Larsen, T.K. (2023, 23. august). Pilleskam er en uting. Aftenposten debattinnlegg. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/O8JeR1/pilleskam-er-en-uting
Lien, L. et al. (2023a, 10. august). Pilleskam i psykiatrien er et alvorlig samfunnsproblem. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/kronikk/i/gEOAJa/pilleskam-i-psykiatrien-er-et-alvorlig-samfunnsproblem
Lien, L. et al. (2023b, 22. august). De negative kommentarene illustrerer behovet for vår kronikk om pilleskam. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/9zQxbd/de-negative-kommentarene-illustrerer-behovet-for-vaar-kronikk-om-pilleskam
Lund Fleiner, R. (2017, 9. august). Vil ha bort sykdomsspråket fra psykisk helsetjenestene. Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid (NAPHA). Henter fra: https://www.napha.no/content/21675/Vil-ha-bort-sykdomsspraket-fra-psykisk-helsetjenestene
Magnussen F. (2014) Nevroviten og psykiatri. Artikkel i Tidsskr Nor Legeforen 2014; 134: 1858-9. Hentet 25. januar fra https://tidsskriftet.no/2014/10/kronikk/nevroviten-og-psykiatri
Meland, E. (1997) En inspirasjonskilde til humanisme i medisinen. Tidsskrift for Norsk Lægeforening nr 4, 1997: 117. Intervju med George Engel. Hentet fra https://filosofiskpoliklinikk.no/wp-content/uploads/2018/02/George-Engel-intervju_1997.pdf
Melinder, A. (2017). Hverdagens hukommelsespatologi. I Tidsskrift for Norsk psykologforening, Vol 54, nummer 3, 2017, side 310-311. Hentet fra http://www.psykologtidsskriftet.no/index.php?seks_id=482742&a=3
Mendel, R. et al. (2011). Confirmation bias: Why psychiatrists stick to wrong preliminary diagnoses. Psychological Medicine, 41(12), 2651-2659. doi:10.1017/S0033291711000808. Hentet fra: https://www.cambridge.org/core/journals/psychological-medicine/article/confirmation-bias-why-psychiatrists-stick-to-wrong-preliminary-diagnoses/C6F1B5201FC56502E3004A18702BAE5D (lesedato: 03. Mars 2018)
Mjaaland, M. (2017, 29. august) Psykiatriens diagnoser i fritt fall. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/08/psykiatriens-diagnoser-i-fritt-fall /lesedato: 01. Mars 2018)
Mjaaland, M. (2017, 29. september). Psykiatriske «pakkeforløp» i tåken. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/09/psykiatriske-pakkeforlop-i-taken
Mjaaland, M. (2017, 13. oktober). Psykiatrien i spagat. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/10/psykiatrien-i-spagat
Mjaaland, M. (2017, 09. november). Diagnoser er mer enn språkspill. Morgenbladet. Hentet fra https://morgenbladet.no/ideer/2017/11/diagnoser-er-mer-enn-sprakspill
Moncrieff, J. (2020). A Straight Talking Introduction to Psychiatric Drugs – The truth about how they work and how to come off them. SD books 2020
Moncrieff, J. (2006). Psykiatriske legemidler. En kritisk introduksjon. Oslo: Abstrakt Forlag.
Moncrieff, J., Cooper, R.E., Stockmann, T. et al. The serotonin theory of depression: a systematic umbrella review of the evidence. Mol Psychiatry (2022). https://doi.org/10.1038/s41380-022-01661-0
Mykletun A., Knudsen A.K. og Mathiesen K.S.(2009). Psykiske lidelser i Norge: Et folkehelseperspektiv. Folkehelseinsituttet, Rapport 2009:8
NAPHA – Nasjonalt kompetansesenter for psykisk helsearbeid. (2010, 11. Oktober) Opptrappingsplanen. Hentet fra https://www.napha.no/content/13884/Opptrappingsplanen
Nydal, L. (2023, 10. oktober). Medisinen drives fremover av tvil. Dagens medisin. https://www.dagensmedisin.no/adhd-legemidler-psykiatri/medisinen-drives-fremover-av-tvil/590958?fbclid=IwAR0X4F0KOQi_7dq_CgsXZ07cyvA-G7G_Avtf3xSNJTmTaUze0A__YmW3fm8
Nøvik T.S., Lea R.A.(2019), Diagnosesystemene ICD og DSM, artikkel Norsk barne- og ungdomspsykiatriske forening 21. mars 2019. Hentet 15. februar 2021 fra https://www.legeforeningen.no/foreningsledd/fagmed/norsk-barne–og-ungdomspsykiatrisk-forening/veiledere/veileder-i-bup/del-1-diagnostikk-og-utredning/diagnostikk-i-barne-og-ungdomspsykiatri/Diagnosesystemene-ICD-og-DSM/
Odden, E. & Steinkopf. H. (2023, 30. august). «Pilleskam» og retorikk. Aftenposten. https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/bgbAVv/pilleskam-og-retorikk
Priebe, S., Burns, T., & Craig, T. (2013). The future of academic psychiatry may be social. British Journal of Psychiatry, 202(5), 319-320. doi:10.1192/bjp.bp.112.116905 Hentet fra: https://www.cambridge.org/core/journals/the-british-journal-of-psychiatry/article/future-of-academic-psychiatry-may-be-social/BE1E1986DE41E0CAA9B406E5E4CD3370
Prop 63. (1997-1998). Om opptrappingsplan for psykisk helse 1999 – 2006 Endringer i statsbudsjettet for 1998. Regjeringen. Hentet fra https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/stprp-nr-63-1997-98-/id201915/sec1
Regjeringens strategi for god psykisk helse (2017–2022). Mestre hele livet. Hentet fra https://www.regjeringen.no/contentassets/f53f98fa3d3e476b84b6e36438f5f7af/strategi_for_god_psykisk-helse_250817.pdf
Ruud, J. (2016, 28. Mai) Hvordan blir fremtidens forskning på psykoterapi? Psykologisk.no. Hentet fra https://psykologisk.no/2016/05/hvordan-blir-fremtidens-forskning-pa-psykoterapi/
Røssberg, J I. (2016, 13. Juni). Det er langt fra sikkert at det riktige er å innføre medisinfritt behandlingstilbud. Debattinnlegg Aftenposten. Hentet fra https://www.aftenposten.no/meninger/debatt/i/47PlV/Det-er-langt-fra-sikkert-at-det-riktige-er-a-innfore-medisinfritt-behandlingstilbud–Jan-Ivar-Rossberg
Røssberg, J I., Andreassen, O. A & Opjordsmoen Ilner, S. (2017) Medisinfrie sykehusposter – et kunnskapsløst tiltak. Tidsskriftet Norsk Legeforening. doi: 10.4045/tidsskr.17.0091. Hentet fra https://tidsskriftet.no/2017/02/kommentar-og-debatt/medisinfrie-sykehusposter-et-kunnskapslost-tiltak
Skjeldal, E. (2018, 16. Mai) Forskeren forklarer: Langtidseffekter av psykoterapi. Erfaringskompetanse.no. Hentet fra: http://www.erfaringskompetanse.no/nyheter/forskeren-forklarer-langtidseffekter-av-psykoterapi/
Steen, T. (2005) (Red). Asylet – Gaustad sykehus 150 år. Aschehoug, 2005.
Svendsen, L. F. H., (2017, 20. oktober) Thomas S. Kuhn. Store Norske Leksikon. Hentet fra https://snl.no/Thomas_S._Kuhn
Svendsen, T, Eide Dall, V (2023, 16. januar). Hva er god behandling? Og trenger vi egentlig diagnoser? Recoverybloggen. Intervju med Trond F. Aarre. Hentet fra https://recoverybloggen.com/2023/01/16/trond-f-aarre/
Tresse, E (2021) Psykosens årsaker og menneskets plass i disse. Ytring på Mad in Norway. Hentet juni 2023 fra https://www.madinnorway.org/2021/03/psykosens-arsaker-og-menneskets-plass-i-disse/
Tyrer, P. (2012). From the Editor’s desk. British Journal of Psychiatry, 201(2), 168. https://doi.org/10.1192/bjp.201.2.168
Ulland, D. og Bertelsen B. (2010). «Kunnskapssyn og etikk i psykisk helsearbeid.» Tidsskrift for psykisk helsearbeid 2: 121-129
Valla, B. (2014). Videre. Hvordan psykiske helsetjenester kan bli bedre. Gyldendal.
Vorland Andersrød B., Fagerhaug Evjen, A. & Kjellstadli Korsnes, M., (2022, 29. juni) Saksøker staten: Skal ha blitt ulovlig tvangsmedisinert over 100 ganger. NRK. https://www.nrk.no/osloogviken/saksoker-staten-for-brudd-pa-menneskerettighetene-etter-tvangsbehandling-i-psykiatrien-1.16008114
Wikipedia, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Hentet fra
https://en.wikipedia.org/wiki/Diagnostic_and_Statistical_Manual_of_Mental_Disorders (lesedato: 18. april 2018)
Whitaker, R. (2010). Anatomy of an epidemic: Magic bullets, psychiatric drugs, and the astonishing risk of mental illness in America. New York: Broadway Books.
Zubin, J., & Spring, B. (1977). Vulnerability: A new view of schizophrenia. Journal of Abnormal Psychology, 86(2), 103-126. https://doi.org/10.1037/0021-843X.86.2.103
Ørstavik, S (2008). Tid for endring i kunnskap, makt og kultur. Tidsskrift for Psykisk Helsearbeid vol 5 2008, s 111-119, https://doi.org/10.18261/ISSN1504-3010-2008-02-03
Aarre, T. F. (2010). Manifest for psykisk helsevern. Oslo: Universitetsforlaget
Aarre, T. F. (2022). Eit farvel til psykiatrisk diagnostikk. Tidsskriftet Den Norske Legeforening. doi: 10.4045/tidsskr.22.0386. Hentet 01. juni 2023 fra https://tidsskriftet.no/2022/09/kronikk/eit-farvel-til-psykiatrisk-diagnostikk
