Når inngripende maktutøvelse defineres som omsorg, er det en naturaliseringsprosess vi bør vokte oss for. Vi kan utfordre dette ved å utøve motstand mot stivnede institusjonelle praksiser som ikke anerkjenner alternativer til seg selv.
Etter at Inger-Mari Eidsvik nylig vant rettssaken sin mot staten, uttalte leder i Norsk psykiatrisk forening Lars Lien til NRK at for å utøve god omsorg overfor pasienter, er det viktig at tvangens legitimitet opprettholdes. Her blir tvangsbruk ensbetydende med omsorgspraksis. Uttalelsen avslører noe fundamentalt om hvordan tvang i psykisk helsevern har blitt naturalisert som omsorg.
Men dommen gir oss en grunn til å stanse opp og stille et ubehagelig spørsmål: Når vi som samfunn gir oss selv rett til å medisinere, isolere og begrense mennesker mot deres vilje, hvilket menneskesyn ligger da til grunn?
Tvang krenker et individs integritet og verdighet
At noe er lovlig, gjør det ikke nødvendigvis etisk forsvarlig. Norsk lovgivning åpner i dag for omfattende tvangsinngrep overfor mennesker i psykisk helsevern. Her er det avgjørende å skjelne mellom to fundamentalt forskjellige former for tvang.
For det første, tvang for å verne om liv og helse i akutte situasjoner, som for eksempel når noen står i umiddelbar fare for å ta sitt eget liv eller skade andre alvorlig. Dette er et allment rettsprinsipp som gjelder på tvers av samfunnssektorer, og som i ytterste konsekvens kan innebære kortvarige, fysiske inngrep for å avverge øyeblikkelig fare.
For det andre, tvang i behandlingsøyemed: det vil si bruk av tvang for å sette i gang eller opprettholde psykiatrisk behandling mot personens vilje. Dette omfatter tvangsinnleggelse, tvangsmedisinering, mekaniske tvangsmidler, skjerming og beltelegging. Det er denne formen for tvang som står i fokus for denne teksten, fordi det er her makten griper inn i kjernen av hva det vil si å være et autonomt individ med verdighet og integritet. Som professor emerita Ragnfrid Kogstad påpeker i Dagens medisin, må «grensene mellom helsevern og rettsvern gås opp på nytt, noe som kan motvirke den tunge stigmatiseringen som følger av forestillingene om at psykisk sykdom og farlighet henger sammen.»
Problemet med dagens praksis er nettopp at tvang i behandlingsøyemed har blitt naturalisert og normalisert som en nødvendig del av psykisk helsevern, snarere enn å bli behandlet som det det faktisk er: et grunnleggende inngrep i menneskets selvbestemmelsesrett.
Feilslutningen om nødvendighet
De som tradisjonelt sett har forsvart tvangsbruk i psykisk helsevern som en nødvendighet, peker på reelle dilemmaer: hva med personen i akutt psykose som står på taket og truer med å hoppe? Hva med den som nekter all hjelp mens vedkommende gradvis forvitrer og går til grunne? Og hva med pårørendes desperate bekymring?
Disse bekymringene er genuine og må tas på alvor. Men de bygger på en feilslutning: at vilkårene for, og dermed legitimeringen av, tvangsbruk faktisk løser disse situasjonene på en god måte. Forskningen viser det motsatte. Tvangsrapporten fra 2021 løftet frem hvordan tvangsmedisinering, mekaniske tvangsmidler, skjerming og beltelegging kan skape varig kognitiv svikt, alvorlige fysiske skader, vedvarende skamfølelse og krenkelser, noe som ytterligere svekker personens mulighet til å bli hørt og tatt på alvor.
Tvang skaper altså en ødeleggende sirkel der systemet både frarøver ens troverdighet og faktisk reduserer personens kognitive ressurser til å argumentere for seg selv.
Det er også en falsk dikotomi i spill: valget står ikke mellom tvang eller å være tilskuer til andres lidelser. Men humaniserende og verdiorienterte alternativer eksisterer, hvor fravær av tvang og medikalisering har vist seg å ha langt bedre langtidsresultater enn tradisjonelle former og strategier for behandlingsmodeller (jf. åpen dialog, Hjelpa-modellen, Livslosen).
En annen dimensjon er at når pårørende ber om mer tvang som et nødvendig onde, er det ofte fordi de er desperate, utslitte, preget av vedvarende engstelse i deres rolle som pårørende, samt fordi de ikke ser andre alternativer.
Svaret er ikke å gi pårørende makt til å tvinge sine kjære, men å gi dem, og personen i krise, reell hjelp: tilgjengelige lavterskeltjenester, tidlig respons, kontinuitet i relasjonelt arbeid og praktisk-sosial støtte m.m.
Det som presenteres som nødvendig tvang er ofte et resultat av systemsvikt på et tidligere tidspunkt, hvor den kumulative effekten av svikten i institusjonelle ordninger leder an til økt og unødvendig bruk av tvang.
Det er altså ikke snakk om mangel på alternative, mer humaniserende tjenester eller ideer som kan omsettes i praksis. Spørsmålet dreier seg om politisk vilje og evnen til å gi slipp på et biomedisinsk maktmonopol, en definisjonsmakt som blant annet FNs spesialrapportør for retten til helse Dainius Puras påpeker, hviler på et tynt kunnskapsmessig grunnlag.
Hvordan makt blir usynlig
Men hvorfor er det så vanskelig å forestille seg et samfunn uten tvang i psykisk helsevern? For å forstå denne motstanden bør vi se på hvordan maktpraksiser gjennomgår en naturaliseringsprosess.
Det betenkelige ved dagens praksis er ikke utelukkende tvangsbruken i seg selv, men hvordan den er blitt gjort til noe selvfølgelig, nødvendig og uunngåelig. For når maktpraksiser inntar en urokkelig form og når de framstår som bastant foreliggende snarere enn som historiske konstruksjoner som kan endres, blir det å endre det institusjonelle rammeverket vi er en del av, en krevende øvelse.
Når tvang framstår som uunngåelig og knyttes til pasientens beste, slutter vi å vurdere våre sementerte praksiser kritisk. Og når vi slutter å forestille oss alternativer, blir systemet resistent mot endring.
Etisk og epistemisk motstand
Vi må utøve både etisk og epistemisk motstand. Etisk motstand betyr å insistere på at tvang i behandlingsøyemed alltid er problematisk, selv når loven tillater det. Akutte livreddende inngrep legitimerer ikke en vedvarende tvangskultur, og de aller fleste situasjoner hvor tvang forekommer er et resultat av at tvangsfrie alternativer ikke har vært tilgjengelig tidlig nok.
Epistemisk motstand innebærer å utfordre kunnskapsregimet som legitimerer tvang, og stille spørsmål ved hvem som definerer hva som er psykopatologi, manglende sykdomsinnsikt og hva det innebærer å redde et liv og å hjelpe den andre med sin egen gjenreisning.
Lars Liens utsagn om tvangsbruk som en omsorgspraksis illustrerer problemet: når inngripende maktutøvelse defineres som omsorg, er det en naturaliseringsprosess som vi bør vokte oss for. Det er fristende å si at det er et landskap uten menneskelige spor. Eidsvik-saken viser at retten ikke alltid deler denne oppfatningen, noe som er håpefullt.
Derfor er kravet intet annet enn en av-/denaturalisering: en politisk og faglig frimodighet til å bygge opp bærekraftige hjelpetjenester som ivaretar menneskets aktørskap og eksistensielle uferdighet som urokkelig verdi, hvor hjemlene for tvang hviskes ut fullstendig.
Et samfunn er sykt hvis det slutter å stille spørsmål ved seg selv, for å parafrasere psykoanalytikeren Cornelius Castoriadis. De institusjonene og praksisene som påvirker livene våre er ikke naturgitte eller uforanderlige, men menneskeskapte og dermed menneske-nedlagte. Vi kan utfordre dem gjennom å utøve kritisk motstand mot ideer og institusjonelle praksiser som har stivnet i en slik utstrekning at de ikke lenger anerkjenner alternativer til seg selv. En slik kritisk praksis er for lengst overmoden.
