(Denne artikkelen er oversatt fra Mad in America ved hjelp av Deepl og gjennomgått av forskningsredaksjonen i MiN)
Mellom 2014 og 2020 publiserte FN tre rapporter om psykisk helse, utarbeidet av FNs spesialrapportør Dainius Puras. Disse etterlyste en radikal endring i praksis og organisering av psykisk helsevern over hele verden. FNs høykommissær for menneskerettigheter kalte arbeidet «banebrytende»:
"I 2017 utga spesialrapportøren en banebrytende rapport som tar for seg den "globale byrden av hindringer" innen psykisk helse og psykiatri. Hindringene er 1.Det biomedisinske paradigmets dominans, 2.Makt-asymmetri som påvirker alle nivåer av beslutningsprosessen innen psykisk helsepolitikk og -tjenester, og 3.Skjev bruk av evidens innen psykisk helse." (UN OHCHR)
Rapportene ble generelt sett godt mottatt av landenes representanter i FNs menneskerettighetsråd. Arbeidet førte til en rekke nyhetsoppslag over hele verden, blant annet «Austerity and Inequality Fueling Mental Illness, Says Top UN Envoy» (The Guardian, Storbritannia), «Why Combatting Depression Involves Addressing Inequalities» (The Wire, India) og «Why Mental Health Is a Human Right» (The New Statesman, Storbritannia). De utløste også en rekke akademiske kommentarer, noen mer skeptiske enn andre, som Australian and New Zealand Journal of Psychiatry: «Responding to the UN Special Rapporteur’s Anti-Psychiatry Bias.»
I vår nye studie «Conflict and Antagonism in Global Psychiatry,» som er publisert i Sociology of Health and Illness, undersøker vi systematisk de mer formelle reaksjonene på rapporten. Reaksjonene vi undersøkte, hadde gjerne form av åpne brev adressert til FNs høykommissær eller Puras direkte og uoppfordret. Ved hjelp av diskursanalyse – en metode for å analysere strategier som brukes i tekster for å hevde eller kreve makt – viser studien vår hvordan psykiatriske organisasjoner forsøkte å undergrave spesialrapportøren og hans detaljerte, landbaserte inspeksjoner som førte til hans oppfordring om en radikal endring i retning av rettighetsbasert behandling innen psykisk helse.
Vi gjorde omfattende søk etter formelle skriftlige svar fra organisasjoner. Vi fant og analyserte 13 svar, hvorav de fleste var fiendtlig innstilt kritikk av rapportene, skrevet i form av åpne brev fra medisinske eller psykiatriske organisasjoner som World Medical Association, European Brain Council, International College of Neuropsychopharmacology og så videre. Et svært positivt brev ble skrevet i fellesskap av British Psychological Society og Mental Health Europe, og inkluderte underskrivere fra over 50 organisasjoner som representerer psykologi, psykoterapi, bruker- og etterlatteorganisasjoner og veldedige organisasjoner. En relativt nøytral kommentar fra det kanadiske helsedepartementet er det eneste eksplisitt statlige svaret vi fant, og Federation Global Initiative on Psychiatry publiserte en relativt balansert uttalelse. De fleste organisasjonene var basert i Europa eller var globale, som World Psychiatric Association og World Medical Association. Vi fant ingen formelle svar fra organisasjoner som representerte USA, Australia, New Zealand, Kina, Japan, Norden eller det globale sør.
Selv om det kan hevdes at FN-rapportene om psykisk helse gjenspeilte en mellomstilling, og at kravet om rettighetsbaserte tilnærminger til psykisk helse ikke var nytt på den tiden, var den overveldende tonen i brevene fra psykiatriske og medisinske organisasjoner fiendtlig. FN-rapportene ser ut til å ha provosert frem sinne og forakt, noe som gjenspeiler en mangeårig brutt dialog innen det psykiske helsefeltet.
En gjennomgående språklig strategi i brevene var å sette opp en skarp kontrast mellom det vitenskapelige og det uvitenskapelige. Spesialrapportøren selv, og dermed også FN, ble konsekvent fremstilt som uvitenskapelig, mens dagens praksis i psykiatrien ble fremstilt som iboende vitenskapelig og etisk. Spesialrapportøren blir ofte beskyldt for å presentere sine påstander på en partisk og uvitenskapelig måte.
"...[Mangelen] på et konsistent syn etterlater leseren forvirret, og forsterker følelsen av at uttalelser fremsettes for å skape en retorisk effekt, uten noen systematisk eller disiplinert kobling til den vitenskapelige dokumentasjonen." (European College of Neuropsychopharmacology)
"Sitatene fra den vitenskapelige litteraturen er i stor grad vinklet i retning av rent ideologiske perspektiver, igjen uten vitenskapelig dokumentasjon." (European Brain Council)
I brevene argumenteres det på sin side kraftig for at den sanne vitenskapelige posisjonen faktisk favoriserer dagens biomedisinske praksis i psykiatrien – den praksisen som spesialrapportøren kritiserer. Påstandene som fremsettes i disse brevene, holder imidlertid ofte ikke vitenskapelig standard, fordi de ikke inneholder dokumentasjon:
"Behandling med psykofarmaka fremstilles som nytteløs, om ikke skadelig, uten å ta hensyn til det meste av dokumentasjonen som finnes om behandlingens effektivitet [ingen kildehenvisninger]."
(European Psychiatric Association)
"Det er solid dokumentert at introduksjonen av antipsykotiske, stemningsstabiliserende og angstdempende medisiner på 1960-tallet gjorde det mulig for mange mennesker med kroniske psykiske lidelser å forlate asylene og for første gang leve produktive, recovery-orienterte liv... [ingen henvisninger]."
(International College of Neuropsychopharmacology)
I tillegg til å avvise det vitenskapelige grunnlaget for spesialrapportørens påstander, ble det i brevene vi analyserte, også antydet at FNs anbefalinger i seg selv kunne være skadelige:
"Disse uttalelsene ... tatt på ordet, vil i betydelig grad - og på en hensynsløs måte - begrense behandlingsalternativene som er tilgjengelige for pasienter, og i betydelig grad øke summen av pasientenes lidelser."
(European College of Neuropsychopharmacology).
De hevder at den foreslåtte overgangen fra biomedisinske modeller til rettighetsbasert behandling vil skade pasientenes tillit til psykiatere. Videre beskrives kritikken av psykiatrisk praksis i FN-rapportene som «baktalende», unyansert og urettferdig, og det antydes at FN har blitt overtatt av en farlig antipsykiater, en ondsinnet ideolog.
"Vi frykter at spesialrapportørens personlige synspunkter, som ikke gjenspeiler det store flertallet av hans kolleger innen psykisk helsevern eller den omfattende mengden data som er samlet inn om effekten av psykiatriske behandlinger, kan forårsake betydelig skade." (World Psychiatric Association/World Medical Association)
"Denne antakelsen [om at psykiatrien er reduksjonistisk, slave av industrien og skyldig i brudd på menneskerettighetene] er absolutt injurierende, ettersom den angriper et helt fagmiljø uten forskjell og dessuten ikke er evidensbasert." (European Brain Council)
I stedet blir den biopsykososiale modellen i disse brevene fremstilt som en overordnet løsning på uenighetene i psykiatrien, som en modell som kan forene alle former for psykisk helsevern under «én kirke», uten at det er behov for uenighet eller konflikt mellom ulike psykiatriske skoler. Hvis bare spesialrapportøren var fornuftig, ville han være enig. Ved å bruke denne idèen som en samlende formulering fremstilles enhver kritikk av den biomedisinske modellen som et slags ondt svik mot en ellers samlet psykiatri.
"Biologiske, psykologiske og sosiologiske tilnærminger er selvsagt komplementære, og biomedisinske hypoteser bidrar overhodet ikke til tvang eller overgrep." (European Brain Council)
"Psykiatere over hele verden erkjenner at denne dikotomien [medikalisert vs. ikke-medisinsk behandling] er ugyldig, og at det er nødvendig med en kombinert biopsykososial modell for å forstå og behandle psykiske lidelser."
(World Psychiatric Association/World Medical Association)
De binære strukturene i disse åpne brevene er strategiske. Vitenskapelig versus uvitenskapelig. Etisk versus uetisk. Evidensbasert versus ideologisk. Psykiatrien samlet under én fane versus individuelle avvikere (antipsykiateren). Dette er retoriske strategier for å avlede kritikk, og de har lenge vært vanlige i debatter om psykisk helse. Noen av taktikkene er godt innøvd.
I artikkelen forsøker vi å karakterisere noen av disse velkjente strategiene. Vi ser en taktikk vi kan kalle «martyren og fienden», der spesialrapportøren karakteriseres som den egentlige fienden av psykisk helse og psykiaterne som hans ofre. Vi ser også en form for «utestenging fra det gode selskap» der de mektige psykiatriske organisasjonene retorisk posisjonerer avhopperen som en skurk, en anti-psykiater, en intern trussel mot psykiatrien som må lukes ut og settes på plass. Spesialrapportøren ser ut til å utgjøre en særlig trussel i dette tilfellet fordi han ble gitt en stemme av en anerkjent mektig organisasjon, FN, noe som utløste spesielt defensive reaksjoner.
"Å få sin innsats [psykiaternes] så skjødesløst nedvurdert og stigmatisert som en "kultur preget av tvang, isolasjon og overdreven medikalisering" (avsnitt 88) - av ingen ringere enn FNs menneskerettighetsråd - er en alvorlig urettferdighet som ikke kan fortsette."
(European College of Neuropsychopharmacology).
Vi ser også former for «sirkelargumentasjon» ved at man må vise til bevis for å bli klassifisert som vitenskapelig, men bevis er bare vitenskapelige hvis de er produsert av eller godkjent av medlemmer av biomedisinske psykiatriorganisasjoner, som i utgangspunktet er vitenskapelige organisasjoner som ikke trenger å vise til bevis fordi de er vitenskapelige autoriteter. På samme måte er den psykiatriske organisasjonen autoritativ (i kraft av et stort medlemstall og et viktig vitenskapelig oppdrag); personen som kritiserer dem, er uvitenskapelig og uviktig uten autoritet; likevel er denne uviktige, ukyndige personen et offer for psykiatriske organisasjoner.
I disse brevene ser vi også en taktikk som kalles «strategisk uvitenhet», der de psykiatriske organisasjonene ser ut til å være fullstendig uvitende om alle bevis for at psykiatriske legemidler er skadelige – en taktikk som gjør det mulig å fraskrive seg ansvar – samt en tilsynelatende uvitenhet om de mange økonomiske interessekonfliktene blant forfatterne av dokumentasjonen som de selektivt siterer. Det er usannsynlig at forfatterne av brevene ikke kjenner til bevisene for at psykiatriske behandlinger er skadelige, eller de økonomiske interessekonfliktene blant psykiatriske forskere. Men i stedet for å forholde seg til dette, konstruerer forfatterne strategisk argumenter som om de ikke er klar over noe slikt.
Til slutt ser vi en taktikk som vi kan kalle konseptuell «bullshitting», der «høflighetsritualer er helt fraværende, og vi står overfor rå makt- eller autoritetshevdelse i bryske gester og kommanderende tonefall». Insisteringen på de forløsende kvalitetene og den utbredte aksepten av den biopsykososiale modellen og den psykiatriske pluralismen ser ut til å falle inn under dette domenet, gitt at psykiatrien i praksis har forblitt dominert av biomedisinen under veiledning av den biopsykososiale modellen – av noen omtalt som «bio-bio-bio«-galskapsmodellen.
Til tross for disse fiendtlige reaksjonene på spesialrapportørens rapporter, uttrykker nesten alle brevene et ønske om å være med på å lede utviklingen av god praksis innen psykisk helse. I 2020 publiserte World Psychiatric Association en uttalelse med tittelen «Implementing Alternatives to Coercion: A Key Component of Improving Mental Health Care», som i stor grad er i tråd med FNs anbefalinger. Uttalelsen anerkjenner «psykiatriens viktige rolle i implementeringen av alternativer til tvang i psykisk helsevern», og «WPA ønsker å understreke at implementering av alternativer til tvang er et viktig element i den bredere omstillingen i hele den psykiske helsesektoren mot recovery-orienterte behandlingssystemer.» Ikke lenge etter dette, i 2021, publiserte WHO «Guidance on Community Mental Health Services: Promoting Person-Centered and Rights-Based Approaches».
Hvorfor kritiserer man FN og spesialrapportøren hvis disse reformene allerede var på trappene? Kanskje FN-rapportene skremte psykiatrien til å sette fart på en agenda som det tok for lang tid å gjennomføre, kanskje ville disse organisasjonene gjerne ha vært de som ble sett på som foregangsmenn. Uansett hva årsaken er, ser det ikke ut til at de dramatiske kravene om at spesialrapportøren skal «trekke tilbake rapporten sin» eller at rapporten ikke skal «bli stående», har hatt noen effekt: Spesialrapportørens rapporter blir fortsatt fremholdt av FN som «banebrytende», og gradvis (om enn kanskje ikke raskt eller bredt nok) begynner mange av anbefalingene å bære frukter.
