Tapering strips – eller nedtrappingsstrimler – ble utviklet i Nederland for å muliggjøre en mer gradvis nedtrapping av psykoaktive medisiner enn det ordinære medisindoser tillater. Dette er historien om hvordan pasienter, forskere og en apoteker gikk sammen for å utvikle slike nedtrappingsstrimler. 

Siden den første nedtrappingsstrimlen ble lansert i 2013, er denne løsningen i dag tilgjengelig for 49 ulike psykoaktive legemidler. I en kort periode i 2019-20 var det mulig å importere Tapering strips til Norge. Denne muligheten for import ble imidlertid stanset av Statens legemiddelverk i 2020, angivelig på grunn av et eksportforbud i Nederland. Tilgang på denne løsningen, eller tilsvarende produsert i Norge, er helt nødvendig for at flere skal kunne lykkes med nedtrapping av psykofarmaka.

Peter Groot er av de som har vært med å utvikle Tapering strips. I 2004 gjennomgikk han en alvorlig depresjon som gjorde at han falt ut av arbeidslivet (P. Groot, 2020). På denne tiden jobbet han som forsker innen molekylær genetikk. Han fikk forskrevet Venlafaksin (antidepressiva), opplevde å ha god nytte av disse medisinene, og tok dem over flere år. Han erfarte imidlertid at dersom han glemte ta medisinene enkelte dager, fikk han store, fysiske plager. Det tok ham lang tid før han tilslutt skjønte at det han erfarte, var abstinensplager (P. Groot, 2020). Sammen med en pensjonert fastlege, Jan van Ingen Schenau, som også var interessert i nedtrapping av antidepressiva, skrev Groot en rapport om gradvis nedtrapping, hvor de også skisserte en mulig praktisk løsning for dette. 

Flere med liknende idéer

Det var samtidig flere i Nederland som gikk med liknende idéer. På årets siste dag i 2004 skrev Harry Leurink en liten notis i en nederlandsk avis (H. Leurink, 2004). Her lanserte han idéen om å lage nedtrappingsstrimler med gradvis og langsom nedtrapping. Leurink jobbet og jobber fortsatt som treskulptør. På denne tiden hadde han erfart problemer med å slutte med benzodiazepiner. Hver gang han forsøkte å slutte, fikk han abstinenser (P. C. Groot & van Os, 2020). I tillegg til å skrive om nedtrappingsstrimler i en avis, sendte han også inn denne idéen til Cinderella Therapeutics, en farmasøytisk non-profit-organisasjon i Nederland. Her er det han skrev i sin notis i avisa NRC Handelsblad nyttårsaften 2004:

«Beroligende legemidler, sovemedisiner og smertestillende: mange mennesker tar dem og de blir i økende grad forskrevet. Det er vanskelig å slutte med disse medisinene. Mange tar dem i årevis, mens andre blir ikke kvitt dem i det hele tatt. Og ofte gir bivirkningene nye problemer og plager. I tillegg til den enkeltes plager, koster dette mye penger for samfunnet. Gradvis redusering av dosen fungerer vanligvis, men det er en ganske stor oppgave og mye styr: Det er mulig å bryte en pille i to, eller dele til en fjerdedels eller en åttenedels pille, men etter det blir det vanskeligere.

Min idé er avvenningsremser: en veldig gradvis avtagende dose medisiner pakket i remser for en tidsperiode. For eksempel en remse på 100 piller med 1 % mindre aktivt virkestoff hver dag til det ikke er noe virkestoff igjen på dag hundre. Eller 50 piller med 2 prosent mindre hver dag, eller 20 med 5 prosent mindre, og så videre. Dette vil hjelpe folk til å trappe ned vanedannende medisiner på en ansvarlig måte, siden både fysiske og psykologiske abstinenssymptomer vil bli betydelig mindre.

Jeg tror til og med at legemiddelfirmaene kunne dratt nytte av dette. Et legemiddel som tilbys med en ferdig avvenningskur vil trolig bli mer forskrevet av leger enn medisiner uten denne formen for stoppe-hjelp. Og sett i lys av samfunnsansvaret, vil avvenningsremser være en utmerket løsning.» 

(Min oversettelse med god hjelp av Google Translate.)

Et bredt samarbeid

Disse initiativene førte til at det i 2010 ble det innledet et samarbeid mellom Cinderella Therapeutics, User Research Senter ved Universitet i Maastricht og etterhvert Regenboog Apotheek i Bavel (P. Groot, 2020). Ved Regenboog Apotheek har farmasøyten Paul Harder vært sentral i utviklingen av denne praktiske løsningen. I 2013 ble den første nedtrappingsstrimlen med Paroksetin (antidepressiva) gjort tilgjengelig fra dette apoteket. I Norge markedsføres Paroksetin blant annet som Seroxat, og finnes kun i 10 og 20 mg tabletter. Ved Regenboog Apotheek lager man tabletter helt ned i 0,5 mg. Dette muliggjør individuell tilpasning og en langt mer gradvis nedtrapping enn det som er mulig med Seroxat tabletter. Ved å dele en Seroxat 10 mg tablett vil 5 mg være den lavest mulige styrken som er tilgjengelig. På samme måte som ved Seroxat, kommer også andre psykoaktive legemidler i gitte standarddoser. Noen tabletter kommer med delestreker og med mulighet for å dele tabletten i 1/2 eller 1/4. Andre tabletter gjør ikke det, og er enda mindre egnet å dele.   

Photo by Diana Polekhina on Unsplash

Hjemmelagde løsninger

Mange som har forsøkt å trappe ned på psykofarmaka, har erfart at det er vanskelig å trappe ned med de dosealternativene som standard legemiddeldoser tillater. Dette har resultert i ulike hjemmelagde løsninger for å kunne trappe ned med mindre steg. Det finnes flere nettsteder og nettbaserte forum hvor det i detalj beskrives hvordan man på egen hånd kan gjøre dette hjemme på kjøkkenbenken. Noen tabletter har virkestoffet jevnt fordelt i tabletten og det er mulig å skave eller file av noen gram for å trappe ned mer gradvis. Andre legemidler kommer i kapsler som lar seg åpne for å fjerne deler av innholdet. Av mangel på praktiske og gode løsninger fra legemiddelprodusenter og fagfolk har brukere av disse medisinene sett seg nødt til å lage sine egne løsninger. «The Inner Compass Initiative» er et eksempel på et slikt nettsted med råd om hvordan man bør gå fram ved nedtrapping av legemidler, blant annet med konkrete og detaljerte beskrivelser av hvordan man selv kan modifisere medisindoser. For å kunne gjøre dette på en trygg og forsvarlig måte, er det imidlertid behov noe annet enn hjemmelagde løsninger. 

Målet med Tapering strips er å tilby en trygg løsning for de som har behov for lavere doser av disse legemidlene enn det som tilbys av de store legemiddelfirmaene. Tapering strips er multidosepakninger (éndose) for 28 dager med legemidler i svært gradvise dosereduksjoner. Løsningen er basert på det samme prinsippet som den tradisjonelle betalingsløsningen med mynter som i dag omtrent er erstattet med betalingskort. I Norge er mynter fortsatt godkjent betalingsmiddel, med 1-kronemynt, 5-kronemynt, 10-kronemynt og 20-kronemynt. Ved å kombinere disse myntene er det mulig å betale alle varianter av priser mellom 1 og 100. Det var dette prinsippet Leurink la til grunn for sitt forslag til løsning i 2004. Dette er også prinsippet for den løsningen som tilbys med Tapering strips som produseres ved Regenboog Apotheek i Bavel. 

Hvordan trappe ned?

I 2020 ble det av Norsk psykiatrisk forening utgitt Kliniske råd for nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler. Her erkjennes det at nedtrapping og seponering av antipsykotiske legemidler kan være svært krevende, og at det finnes begrenset kunnskap om dette. Veilederen lister opp en rekke nedtrappingssymptomer, og anbefaler at disse kartlegges under nedtrapping. Det anbefales nedtrappingstrinn på 10-25 % av opprinnelig dose hver 2.-3. måned. Veilederen legger mest vekt på de første trinnene i nedtrappingen, og maner til forsiktighet i begynnelsen av nedtrappingen. Med unntak av et mindre nedtrappingstrinn i starten, vil denne strategien gi en lineær nedtrapping, med like store dosereduksjoner fram til seponering. 

Erfaringer fra pasientene selv tyder imidlertid på at man bør være langt mer forsiktig jo nærmere seponering man kommer. «Skadereduserende veileder for å slutte med eller bruke mindre psykofarmaka» ble første gang utgitt i 2007 på engelsk av Will Hall og The Icarus Project. Den kom i oppdatert utgave i 2012, og ble oversatt til norsk i 2014 av Nasjonalt senter for erfaringskompetanse. Denne veilederen anbefaler nedtrappingstrinn på 10 % av opprinnelig dose hver 2.-3.uke, samt at man lager et nytt startpunkt når man er kommet ned i halv dose. Dette gir en mer langsom nedtrapping i siste halvdel av nedtrappingen, med mindre dosereduksjoner. 

Mindre dosereduksjoner mot slutten

Mark Horowitz m.fl. publiserte nylig er forskningsartikkel hvor de presentere en metode for nedtrapping av antipsykotika (Horowitz, Jauhar, Natesan, Murray & Taylor, 2021). Horowitz har i likhet med Peter Groot egne erfaringer med at det er problematisk å slutte med antidepressiva. Han er forsker, og i ferd med å avslutte egen utdanning som psykiater. I artikkelen foreslås det at nedtrapping av antipsykotika bør skje med mindre og mindre dosereduksjon jo nærmere seponering man kommer. For eksempel ved å redusere med 10 % av den forrige dosen ved neste nedtrappingstrinn. Reduksjon i doser vil da ha form av en kurve som flater mer og mer ut.

Ved langvarig bruk av medisiner som virker på reseptorer i nervesystemet, vil det skje en oppregulering av reseptorene. Dette kan skje både ved økning av antall reseptorer og ved at reseptorene blir mer sensitive. Ved nedtrapping av antipsykotika er det behov for tid, slik at antallet reseptorer og sensitivitet kan reguleres ned. I artikkelen foreslår forfatterne derfor 5-10 % reduksjon av siste dose antipsykotika hver 3-6 måned. Med en slik strategi reduseres sjansene for abstinensplager. Siste dose før seponering vil da kunne være så liten som 1/40 av opprinnelig dose. For å kunne gjennomføre et slikt nedtrappingsregime, vil det være behov for legemidler i langt flere og mindre doser enn det som i dag er tilgjengelig. Per i dag er det ingen andre enn Regenboog Apotheek som produserer så små doser av disse legemidlene. 

Photo by Diana Polekhina on Unsplash

Import av Tapering strips

I en kort periode i 2019-20 var det som nevnt mulig å importere Tapering strips til Norge. Ved Medikamentfritt behandlingstilbud ved UNN i Tromsø kunne dette gjøres gjennom sykehusapoteket. Det var en omfattende søknadsprosess å få dette på plass, da det måtte søkes om både godkjenningsfritak og importtillatelse før medisinene kunne bestilles og transporteres på forsvarlig måte fra Nederland. Denne muligheten for import ble i 2020 stanset av Statens legemiddelverk, angivelig på grunn av et eksportforbud i Nederland. Vi er kjent med at UNN er i dialog med Statens legemiddelverk for å gjenåpne muligheten for import, samt forenkle søknadsprosessen rundt dette.

Vi trenger den form for stoppe-hjelp som Harry Leurink etterspurte i 2004, og som i dag produseres som Tapering strips ved Regenboog Apotheek i Nederland. Det beste ville vært om apotekere i Norge kunne produsert en tilsvarende løsning. Alternativt må det åpnes for import av Tapering strips fra Nederland med en godkjenning fra Statens legemiddelverk for de aktuelle legemidlene. Dette er noe som også er tatt opp av Fellesaksjonen for medisinfrie tilbud i et møte med Helse- og omsorgsdepartementet. Og det er bakgrunn for et felles opprop om produksjon av nedtrappingsstrimler i Norge. Så lenge det ikke finnes reelle forsvarlige alternativer tilgjengelig, vil de som ønsker å trappe ned i lavere doseintervaller, måtte ty til egne, hjemmelagde løsninger.

En påkrevd løsning

Sammen med pålegget fra Helse- og omsorgsdepartementet om å opprette medikamentfrie behandlingstilbud, ble det i 2016 også presisert at de regionale helseforetakene skal tilby hjelp til nedtrapping og avslutning av medisiner innen psykisk helsevern. Samt «at for pasienter i psykisk helsevern som ønsker det bør det utarbeides en plan for nedtrapping/avslutning av medikamentell behandling innenfor faglig forsvarlige rammer.» For å kunne tilby hjelp til nedtrapping og utarbeidelse av plan for nedtrapping av medisiner innenfor en faglig forsvarlig ramme, må det legges til rette for praktiske løsning lik den man har utviklet i Nederland. 

Referanser

Groot, P. (2020). We designed a new way of tapering antidepressants, but why won’t the health authorities recognise its value? The Pharmaceutical Journal, October 2020

Groot, P. C. & van Os, J. (2020). How user knowledge of psychotropic drug withdrawal resulted in the development of person-specific tapering medication, 10, 2045125320932452. https://doi.org/10.1177/2045125320932452

Horowitz, M. A., Jauhar, S., Natesan, S., Murray, R. M. & Taylor, D. (2021). A Method for Tapering Antipsychotic Treatment That May Minimize the Risk of Relapse. Schizophrenia Bulletin. https://doi.org/10.1093/schbul/sbab017

Leurink H. De medicijnontwenningsstrip [The medication withdrawal strip]. NRC Handelsblad, December 31, https://www.nrc.nl/ nieuws/2004/12/31/de-medicijnontwenningsstrip- 7716777-a1039826 (bak betalingsmur)