Hva er tvang? Hva er behandlingseffekt? Hva er målet med behandlingen? Psykiatriens uklare begreper skaper forvirring. Og forvirring er som kjent grunnlag for psykiatrisk behandling.
Kompetansesenter for frivillighet og tvang hadde sin årlige konferanse på Holmen Fjordhotell torsdag 21. til fredag 22. mai 26. Senteret hadde invitert forskere, behandlere og brukerorganisasjoner til foredrag, samtaler og uformelle møter i dette som ble solrike dager ved sjøkanten i Asker.
Kontrastene til innholdet av dialogene kunne kanskje ikke vært større, da temaer som vold, tvang, isolasjon og beltelegging var på vokabularet, kombinert med pauser med solskinn, nydelig mat og noe godt i glasset. Konferansen ble sømløst ledet av seniorrådgiver Julie Hanssen, godt støttet av kollega Erlend Bugge.
Rydding i begreper
Psykiatrispesialist og rettspsykiater Pia Jorde Løvgren fikk innlede seminaret. Hun påpekte hvor viktig det er at vi rydder i begreper, slik at vi kan drøfte dette vanskelige feltet meningsfullt. Hun sa at tvang ikke bare er én ting, men må differensieres.
I rettspsykiatrien må det veies mellom samfunnsvern og pasientens rettigheter, og Løvgren påpekte at pasientens fremste rettighet kan være retten til ikke å bli en drapsmann. Rettspsykiatriens oppgave blir å vurdere denne risikoen ved å predikere mulige utfall av pasientens lidelse.
Med denne innledningen var seminaret satt. Deltakerne representerte ytterlighetene i dette veldig krevende feltet, og mange viktige problemstillinger ble berørt. Hva veier tyngst; pasientens rett til selvbestemmelse eller hensynet til samfunnsvern? Er pasientens vilje et utrykk for sykdom, eller skal individets vilje respekteres også når den er destruktiv eller uforståelig?
Hva er behandlingseffekt, og er dette det samme som et godt liv? Og hvilke midler er etisk forsvarlig å bruke når man i det enkelte tilfelle har gjort et valg om å sette pasientens vilje til side? Sist men ikke minst; hvordan går det på sikt med pasienter som har blitt utsatt for tvang?
Hva veier tyngst; pasientens rett til selvbestemmelse eller hensynet til samfunnsvern?
Mer vold med tvang?
Tore Hofstad, forsker ved Senter for populasjonshelse ved Helse Bergen, hadde samlet et stort tallmateriale for å undersøke det siste. Hans siste studie viste at de som har vært underlagt tvang har et dårligere utfall på parametere som økt voldsrisiko, selvskading og tidlig død enn andre pasienter, og dette gjaldt også der tvangen bare hadde vært en kort observasjon. Han understreket at han ikke hevder kausalsammenhenger i funnene.
Etter disse innledende foredragene fulgte doktorgradsstipendiat Eirik Stangeland Håheim, førsteamanuensis ved institutt for helsepsykologi Jakub Liciewicz, professor i moderne samfunnshistorie Øyvind Thomassen og spesialrådgiver Stine Kilden, som på ulike måter belyste psykiatriens faglige, juridiske og kulturelle aspekter, og hvilken relasjon dette kan ha til vold og tvang.
Fredag morgen var Kim Edgar Karlsen fra Alternativ til vold først ut, før MedForsk (Nasjonalt faglig nettverk for brukermedvirkning i psykisk helseforskning) fikk ordet. En engasjert samtale i plenum fulgte om hvordan brukeres erfaring av helsetjenester kan brukes mest mulig konstruktivt innen forskning.
Medikamentenes omdiskuterte effekt
Seminaret ble avsluttet med en panelsamtale mellom psykiater Trond Aarre og rettspsykiater Randi Rosenqvist, ledet av Pia Jorde Løvgren. Dette var nok høydepunktet for mange av de fremmøtte.
Rosenqvist fikk starte og presiserte at hun ikke er tilhenger av tvang, men av god behandling. Hun vektla at retten til nødvendig og forsvarlig helsehjelp ikke minst gjelder for dem som er for syke til å ønske det selv.
Altså er tvang nødvendig inntil pasienten innser at hjelpen er nødvendig, og dermed vil samarbeide frivillig.
Aarre sa at han gjennom sine 35 år på DPS i Sogn- og Fjordane med selvsyn har observert hvordan det har gått med mange av de pasientene han har tvangsbehandlet, og at han nå er knuget av ansvaret for langtidseffekten.
Flere ganger har han tenkt at pasientene hadde hatt det bedre om de aldri hadde møtt ham. «Problemet er at vi ikke har særlige potente midler å gripe til, og derfor er tvangsbehandling problematisk. Tidligere elsket jeg medikamentene, men min kjærlighet ble ikke gjengjeldt» var Aarres kommentar og forklaring på at han nå har et annet standpunkt enn da han var ferskere i faget.
Tidligere elsket jeg medikamentene, men min kjærlighet ble ikke gjengjeldt
– Trond Aarre, psykiater
Rosenqvist understreket at hun ikke er farmakolog med eksakt kunnskap om hvordan medikamentene virker, men at hun mange ganger har sett en god effekt av antipsykotika. Aarre svarte at klinikere har en tendens til å overvurdere effekten av egen behandling, hvor de dessuten overser at rammer som seng, mat og omsorg også er en del av behandlingseffekten. Typisk vil klinikere tilskrive medikamentene den endringen som viser seg.
Kontrollerte undersøkelser og store metaundersøkelser er helt nødvendig sa Aarre videre, skal vi med noen sikkerhet kunne si hva som virker. Han viste til studien «Sixty Years of Placebo-Controlled Antipsychotic Drug Trials (…) ved Leucht et al 2017, som finner at for hver pasient som responderer ønskelig på antipsykotiske preparater, så må man behandle elleve pasienter. Da man vet at preparatene har store og alvorlige bivirkninger, mener Aarre at tvangsbehandling med slike midler er etisk tvilsomt. Problemet er ikke at man tilbyr medikamenter, men at det ikke gjøres med riktig informasjon, slik at pasienten kan gi et informert samtykke.
Handler om mentalitet
Deretter fulgte en relativt heftig debatt der både panelet og publikum engasjerte seg, hvor svært motstridende synspunkter og behov ble ytret. Perspektivet fra rettspsykiatrisk hold virket til å være at tvang og medikamenter er avgjørende og nødvendig for å redusere vold, mens flere av de fremmøtte forskere, klinikere og brukere hevdet at tvang er potensielt voldsfremmende. At medikamenter har effekt virket det som om forsamlingen var enige om, men hvilken effekt man ønsker seg var det mindre enighet om.
At medikamenter har effekt virket det som om forsamlingen var enige om, men hvilken effekt man ønsker seg var det mindre enighet om
Rosenqvist og Løvgren argumenterte videre for mer penger til psykiatrien, da oppholdene er for korte til å ha nok informasjon for forsvarlig behandling. Aarre mente at det er mentaliteten som er psykiatriens utfordring, og ikke ressurser. I dette fikk han støtte fra publikum som kunne bekrefte at psykiatrisk behandling har hatt de samme utfordringene også tidligere. Psykiatriens historie viser med all mulig tydelighet at langvarige tvangsinnleggelser aldri har vært noen garanti for å bli ivaretatt på en human måte.
Behov for nyanseringer
I salen disse dagene møttes altså fredelige pasienter som mener seg utsatt for utilbørlig vold, forskere som ser sammenheng mellom maktutøvelse og vold, og rettspsykiatrien som vet at noen individer er så farlige at man må bruke makt for å beskytte samfunnet. Alle perspektiver er etter mitt skjønn viktige og riktige.
Løvgren innledet seminaret med kloke ord da hun påpekte behovet for å rydde i begreper. For henne var det begrepet tvang som var viktig å ha et nyansert forhold til. Personlig opplevde jeg at det var en lang rekke begreper i denne debatten som også trenger nyansering. Begreper som effekt så ut til å bety svært ulike ting for de fremmøtte. Mål for behandling virket også til å være ganske ulik, hvor behandlere sikter mot stabilitet, mens brukere har litt høyere håp for livet enn det.
Sykt å ikke ville samarbeide
I tillegg til behovet for begrepsavklaringer rundt vokabular som faktisk kom opp på seminaret, er det behov for å avklare de underliggende antakelsene for denne tematikken. Det var elefanter i rommet som må benevnes, dersom man skal finne frem til en praksis som ikke skader unødig.
Rettspsykiaterne Løvgren og Rosenqvist vektla at det aller mest alvorlige sykdomstegnet er når pasienter ikke vil samarbeide. Om jeg forsto dem rett, så er motvilje mot psykiatriske fortolkninger altså det sykeste av det syke, og det sier seg selv at maktbalansen er ekstremt skjev ved et slikt standpunkt.
Da bør det sies at rettspsykiatrien møter individer som har krysset samfunnets grenser på det mest alvorlige. Det er udiskutabelt legitimt å beskytte samfunnet mot mennesker som ikke viser nødvendig hensyn til andre. I denne kategorien har vi blant annet groteske eksempler av vold og drap, og da blir det selvsagt riktig å bruke makt.
Psykiatri egnet disiplin?
Det er dessuten forståelig at man prøver å spotte ut individer som man tror at kan representere risiko før ugjerninger begås. Spørsmålet er om psykiatrien er en disiplin som i virkeligheten kan gjøre denne jobben, noe ingen berørte gjennom disse dagene, men bare forutsatte. Det er altså en underliggende antakelse fra rettspsykiatrisk hold at de besitter fagkunnskap som kan predikere atferd. Dette skulle jeg gjerne fått faglig belyst om er tilfelle.
Løvgren startet nemlig seminaret med å si at pasienter med psykiske lidelser oftere enn andre blir utsatt for vold, før hun la til at de som utsetter dem for denne volden, som oftest også har psykiske lidelser. Publikum ba om referanser på dette, men det fikk vi ikke. Om den groveste volden faktisk kommer av psykiske lidelser eller av andre faktorer som politiske overbevisninger, sjalusi og sadisme skulle jeg også gjerne sett at var et tema på et seminar som dette.
Er det i det hele tatt legitimt å iverksette tiltak mot en gruppe av befolkningen, basert på likhetstrekk til personer som har utøvd vold? I så fall burde nyskilte, unge menn automatisk underlegges tiltak, da disse ligger svært høyt på statistikken for partnerdrap. I tillegg kommer alkohol, rus og arbeidsledighet ut som faktorer som kjennetegner de fleste av de som dreper.
Hvordan man allikevel ender opp med en egen lovgivning og svært inngripende tiltak mot akkurat de som har fått en psykiatrisk diagnose, virker ikke til å ha rot i tallmaterialet over hvem som reelt sett representerer risiko.
Er det legitimt å iverksette tiltak mot en gruppe av befolkningen basert på likhetstrekk til personer som har utøvd vold?
Virkeligheten og all fornuft sier oss at psykiatri aldri vil kunne predikere fremtiden på individnivå, men for at samfunnet skal oppleves trygt, bruker man statistikk hentet fra gruppenivå når man beslutter hvem som skal tvangsbehandles og hvilke midler man mener er nødvendig.
For politikere er det selvsagt fristende å love sikkerhet mot hendelser i fremtiden, og for psykiater-profesjonen er det opplagt besnærende å hevde at de kan levere. Da blir det ikke vanskelig å spille på frykt for å få vide fullmakter til en mektig profesjon som er en innebygd part i vår samfunnsberedskap.
Et skall av et menneske
I bunnen for seminarets samtaler ligger for min del det største ubehaget av dem alle: Er den psykotiske pasienten fortsatt egentlig et menneske, eller gjenstår bare sykdommen? Det ble nemlig sagt at en psykotisk pasients vilje ikke egentlig er dennes vilje, men psykosens vilje.
Min refleksjon blir da, at når pasientens vilje ikke egentlig er dennes vilje, så må dette bety at pasienten mest er et skall av et menneske? For er et menneske uten egen vilje fortsatt et menneske? I hvert fall må menneskeligheten være svært redusert, og dette kan jo forklare hvorfor denne gruppen har svake menneskerettigheter, slik det underveis også ble poengtert av Aarre.
Aarre stiller seg da i flokk med internasjonal utvikling innen menneskerettigheter, og hvor norsk lagmannsrett så sent som i desember 2025 i Eidsvik-saken slo fast at menneskerettigheter ikke er gitt i norsk psykiatrisk behandling.
Behandling eller samfunnsvern?
Jeg spør meg derfor om det i det hele tatt er mulig å snakke om samfunnsvern og behandling i samme åndedrag? Professor em. Ragnfrid Kogstad skriver i sin bok «Etikk og menneskerettigheter i psykisk helsevern» at FN ved CRPD er helt klare på at mennesker som begår straffbare handlinger skal vurderes ut fra straffelovgivningen, hvor straffeutmålingen skal gjøres uten noen referanse til mental eller intellektuell tilstand. Eventuelle formildende hensyn skal være like for alle. Det bryter med menneskerettighetene å ha et separat system for mennesker med utenfradefinerte funksjonsnedsettelser.
Jussen er klar på at man ikke kan se på et individ som farlig, uten at dette er basert på at personen har vist at det er farlig, men problemet er at tvangsbehandling i psykiatrien har sitt eget lovverk, nemlig Psykisk helsevernloven. Norge har reservert seg fra FNs syn, og håndhever sin rett til å behandle denne delen av befolkningen som en farlig gruppe.
Siden forvirring er en av årsakene til mange innleggelser, kan man hevde at en ryddig begrepsbruk i seg selv vil virke helsebringende
Siden Norge reserverer seg fra FNs menneskerettigheter på dette feltet, så kanskje løsningen her i landet rett og slett bør være at man må velge tilnærming i det enkelte tilfelle, altså enten tilby behandling eller iverksette samfunnsvern? For noe av det som er mest forvirrende for oss med egenerfaring, er nettopp opplevelsen av å få medfart innen helsevesenet som gir traumer for livet, samtidig med at vi får beskjed om at det heter omsorg og helsehjelp.
Hadde behandlingen like gjerne blitt forklart som samfunnsvern, så hadde kanskje traumene vært de samme, men forvirringen hadde blitt redusert. Siden forvirring er en av årsakene til mange av innleggelsene for denne gruppen, så kan man hevde at en ryddig begrepsbruk i seg selv vil virke helsebringende.
Jeg gir Løvgren min fulle tilslutning i at rydding i begreper er sårt tiltrengt for en meningsfull debatt i dette feltet.
Løvens hule
Ved panelsamtalens slutt forlot Rosenqvist scenen med et snev av humor, da hun sa at hun visste at hun skulle til «løvens hule» denne dagen. Hvem Rosenqvist tenkte på som løver skal ikke jeg ha sagt, men så langt jeg kunne se oppførte deltakere seg som pusekatter begge dagene. Og det ble ikke utøvd vold fra noe hold.
Rosenqvists opplevelse av trussel hadde dermed ikke støtte i den ytre virkeligheten, men dette er altså sett fra et bruker-perspektiv. Virkeligheten er som kjent ikke opp til meg å definere.
Hilde Marie Rekstad
