– Helsepersonells evalueringer av din helsetilstand er potensielt mer subjektive enn din egen, og teoriene som ligger til grunn kan like gjerne være skadelige. Eks-psykologspesialist Erik Rudi mener vi må reformulere målene for psykisk helse fordi dagens indikatorer på uhelse ikke gjenspeiler hva som gir gode liv.
Alle har en psykisk helse, heter det. Det er det vanskelig å være uenig i, og det er i utgangspunktet en naturlig og gjenkjennelig måte å plassere et felt som får stadig større synlighet og betydning.
Men et begrep som ‘psykisk helse’ forutsetter ikke bare eksistensen av ‘psykisk uhelse’. Det knytter også psykologisk fungering til et fravær av psykisk uhelse, og befester en individualisert, medisinsk forståelse av hva som er gode liv og ikke. Innenfor rammen av livskvalitet er imidlertid ikke helseperspektivet den eneste mulige anskuelsen.
WHO og FN legger stor vekt på psykologisk velvære som en del av definisjonen på psykisk helse, og stadfester blant annet at evnen til å håndtere livets belastninger, det å ha anledning til å realisere eget potensial, og det å kunne fungere som en inkludert del av et samfunn, er grunnleggende menneskerettigheter. Det hviler likevel på et premiss om at det er helsepersonell som først og fremst skal ivareta retten til god psykologisk livskvalitet.
Men hva om det ikke er slik at det nær epidemiske omfanget vi ser i dag av psykiske vansker er best forstått som et helseproblem? Hva om helsemyndighetene sine statistisk baserte evalueringer av hvor vanskelig du har det og hva du har behov for, egentlig er irrelevante? Hva om vi tar med oss det at psykologisk velvære er en menneskerett, men legger vekk forestillingen om at helsetjenester er det verktøyet som er best egnet til å ivareta behovene.
Feilslått sykdomsforståelse
En rekonseptualisering i tilnærmingen til psykisk helsevern er uansett nødvendig av flere årsaker. Den biomedisinske sykdomsforståelsen har vist seg å være ineffektiv, stigmatiserende og på mange måter direkte feil. Den representerer en ovenfra og ned-holdning der psykiatere og psykologspesialister presumptivt sitter på de «riktige» svarene, ut fra et kunnskapsgrunnlag som i stor grad neglisjerer hensynet til tjenestemottakerens levde liv. Resultatene er nedslående svake og med en himmelropende variasjon.
Det finnes ingen medisinske markører for diagnosekategoriene i psykiatrien. Ingen påviselige genetiske eller biokjemiske tilstander som predikerer psykisk lidelse. Ingen test som påviser eksistensen av noen underliggende psykologisk sykdomstilstand. Psykopatologi er strengt tatt ikke gyldig som vitenskapelig størrelse, og psykoterapi blir dermed relativt innholdsløst som forskningstema. Det er noe annet enn effekten av «behandling» vi måler.
«Diagnostikken er Feilen med stor F som feltet trenger å ta lærdom av»
Dette betyr på ingen måte at psykiske plager ikke eksisterer. De er like reelle som somatisk sykdom, men ikke som en patologisk kategori der årsaken finnes i individet selv. De må forstås som funksjonelle reaksjoner på møtet med omgivelser som ikke dekker behovene eller er skadelige.
Psykiske vansker kan ikke behandles bort, men må avhjelpes eller mestres gjennom ny innlæring, korrigerende og konstruktive erfaringer, innsikter, relasjoner, aktiviteter, aksept, trygghet og omsorg, i flere og andre sammenhenger enn bare gjennom samtaler på et kontor. Psykologens oppgave er å legge til rette for effektive lærings- og endringsprosesser, ikke å endre en psykologisk tilstand ved et behandlingsinngrep.
Diagnostikkens skyggesider
Med diagnostikk er risikoen for upresis og feil evaluering av helsetilstanden alltid tilstede. Bortfall av rettigheter, definisjonsmakt og eierskap til eget liv følger tett på i dragsuget ved feildiagnostisering. For den som blir rammet av denne skyggesiden av helsevesenets tjenester, kan utfallet bli en sterk negativ innvirkning på livskvaliteten, selv om de konkrete helseindikatorene som måles og telles skulle peke rett vei.
I det øyeblikket en diagnostisk vurdering vektlegges for å legitimere utøvelse av press eller tvangsbruk, er vi på utrygg grunn med tanke på ivaretakelsen av menneskerettigheter. Enten det skjer gjennom innskrenking av valgmuligheter eller rettigheter, medisinering eller fysiske restriksjoner. Helsepersonells evalueringer av din helsetilstand er potensielt mer subjektive enn din egen, og teoriene som ligger til grunn kan like gjerne være skadelige.
Brukermedvirkningen og brukerperspektivet blir fattig når hjelpen du blir tilbudt avhenger så mye av den fremstilte diagnosen og så lite av din egen historie og oppfatning. Diagnostikken er Feilen med stor F som feltet trenger å ta lærdom av. Ikke fordi det er feil med en treffsikker beskrivelse av vanskene en opplever, men fordi en diagnose i seg selv ikke er virksomt i det å yte god hjelp. Og fordi konsekvensene blir så store når nyansene og ens egen opplevelse forsvinner helt.
Relasjonskompetanse det viktigste
Ironisk nok er det fra psykoterapiforskningen vi vet at såkalte «fellesfaktorer» og «terapeutisk allianse» har større betydning for utfallet av et behandlingsforløp enn hvilken terapiform som velges. Det handler ikke om teknikk eller metode eller teoretisk tilnærming, men om de konstruktive elementene i relasjonen mellom hjelper og mottaker.
Det viktigste er altså ikke om du mottar CBT, MCT, MBT, EFT, ISTDP, TF-CBT, NET, DBT, ACT, EMDR eller hvilken som helst annen fancy, trendy, «evidensbasert» terapiform med en mer eller mindre velklingende forkortelse. Forskjellene i utfall på gruppenivå er så marginale at det ikke gir mening å anbefale det ene fremfor det andre. Ikke overfor noen diagnosegrupper.
Know all the theories, master all the techniques, but as you touch a human soul be just another human soul
– Carl Jung
Det viktige er at hjelperen har god relasjonskompetanse; at du blir møtt på dine behov, med åpenhet og respekt; at du selv får innflytelse på fremgangsmåte ved å kunne evaluere og ta stilling til det hjelperen presenterer; at du blir forstått og tatt på alvor og at hjelperen bestreber seg på å tilpasse hjelpen til dine behov, og ikke på å få en bestemt metode til å virke på deg.
Behov for et paradigmeskifte
Det finnes sterke fagmiljøer i dag, både i Norge og internasjonalt, som tar til orde for å endre retning. Psykologforeningen mener vi ikke er tjent med mer spesialisert, diagnosespesifikk behandling. RVTS Sør etterlyser at systemene bygges opp rundt det vi vet om relasjoners avgjørende betydning. «Lykkeforsker» Ragnhild Bang Nes ved FHI presenterer viktige perspektiver på livskvalitet, og hva som skal til for å utstyre fagfolk, politikere og befolkning med kunnskap som understøtter psykologisk folkehelse. Den erfarne psykiateren Trond Aarre vil vekk fra sykdomsspråket og sykdomsidentiteten som diagnostikken bidrar til i psykisk helsevern.
Det er likevel ingen av disse som leser utfordringen utover det rammeverket som er gitt av helseperspektivet. Jeg benekter ikke at psykiske vansker gir helsemessige konsekvenser, men det er ikke dermed sagt at «behandling» er det riktige svaret.
De som kanskje går lengst i å formulere et konkret alternativ, er det britiske fagmiljøet bak Makt-Trussel-Mening-Rammeverket (Power-Threat-Meaning Framework, PTMF). Her vektlegges det at psykososiale livsbetingelser, maktubalanser og opplevde trusler har stor innvirkning på psykologiske mestringsmekanismer, og dermed også på psykologisk fungering. Det vi i dag kaller symptomer ses på som nødvendig tilpasning til en situasjon man befinner seg eller har befunnet seg i.
Med dette kan vi gå bort fra å «reparere det som er galt med deg» til å utforske og etter beste evne være behjelpelige med å finne ut «hva har skjedd med deg, og hva kan vi gjøre med det?». Vi kan rette oppmerksomheten utover, og se mer på hvilke samfunnsbetingelser det er som skaper psykologisk velvære og hvilke som skaper psykologiske utfordringer.
Hjelp når man trenger det
Den som har det vondt psykisk skal ha hjelp og støtte, fordi det er en menneskerett. Ikke fordi plagene kan klassifiseres som sykdom. Hjelpen skal komme gjennom størst mulig gjensidig tilpasning mellom individet og systemene rundt. I form av tilgang på oppbyggende relasjoner, omsorg, empati, emosjonell tilgjengelighet, støtte til å skape et meningsfullt narrativ om eget liv, og anledning til meningsfull aktivitet. Ikke psykeliggjøring eller medisinering.
«Psykoterapiforskningen har utvilsomt gitt oss mye nyttig kunnskap, men lite av den klokskapen vi har behov for»
Med rotfeste i menneskerettigheter vil det fortsatt være et kollektivt og politisk ansvar å ivareta befolkningens psykologiske velvære. Tiltakene kan gjennomføres i et bredere spekter, og med en betydelig mer forebyggende karakter, dersom vi organiserer det utover helsevesenets begrensninger. Idéen om et samfunn som legger til rette for hele befolkningens psykologiske velvære er kanskje utopisk, men det er ikke tvil om at vi kan styre ressurser inn mot bredere psykososiale tiltak på en bedre måte enn vi gjør i dag.
Trenger ikke være spesialist
Det er ikke nødvendig å være psykologspesialist med autorisasjon som helsepersonell for å avdekke forståelige sammenhenger mellom hva folk har opplevd og hvorfor de strever med det de gjør. Det er heller ikke trening i spesifikke psykoterapeutiske metoder som er mest til hjelp, men å kunne tilby møter med kunnskapsrike medmennesker som deltar aktivt, lytter og forstår. Noen som kan løfte, dra og gi et dytt i en retning som oppleves meningsfullt når man trenger det.
Det finnes mye annen kunnskap og formidlingsevne som også kan gi nyttige bidrag. Det er ikke vanskelig å se for seg at eksempelvis pedagoger, sosialfagsarbeidere, omsorgsarbeidere, filosofer og andre faggrupper kan gi viktige innspill, i et bredt spekter av forskjellige sammenhenger utenfor helsetjenesten. Man må ikke være klinisk sosionom for å kunne gi god informasjon om hvilke rettigheter og muligheter man har som hjelpesøkende.
Og kanskje skal vi gi de gode og motiverte pedagogene bedre læringsmål knyttet til livskvalitet og livsmestring, heller enn en videreutdanning i helselovgivning, autorisasjon som kliniske pedagoger og arbeidskontrakt i BUP?
Tiltak rettet mot å gi gode opplevelser, tilhørighet og en hverdag med innhold og mening, er minst like verdifullt som kontor- og sengeplasser til behandlere og pasienter. Det psykososiale miljøet folk flest forholder seg til befinner seg langt utenfor helseforetakenes lokaler.
Vi trenger mer og bredere kunnskap om flere psykososiale mekanismer som kan gi økt livskvalitet, og en vilje til å implementere kunnskapen på flere og andre arenaer. Psykoterapiforskningen har utvilsomt gitt oss mye nyttig kunnskap, men lite av den klokskapen vi har behov for.
Diagnosemanualene og forestillingen om at vi må behandle oss til psykologisk velvære ligger i veien for en tilnærming basert på humanisme og menneskerettigheter. Det vi heller burde fokusere på er hvordan vi på tross av livsbelastninger kan fungere godt i samfunnet.
***
