CARINA HÅKANSSON: - Når diagnoser ikke lenger kan brukes til å forklare folks atferd, må vi i stedet inkludere både oss selv og den konteksten vi er en del av.

I dette essayet setter Carina Håkansson spørsmålstegn ved den økte medikaliseringen og psykiatriseringen av barns opplevelser, og løfter frem barns stemmer og behov med utgangspunkt i sitt eget arbeid.

Essayet ble først publisert i Psyke & Samhälle 12. august 2024, og er oversatt til norsk av Deepl.com/Mad in Norway

I terapirommet mitt, men også som veileder og foreleser, tar jeg del i virkeligheten og forholdene til utsatte barn. Gjennom årene har jeg møtt barn som ikke ønsker å leve. Barn som blir slått. Triste barn og sinte barn. Barn som har gitt opp. Barn med humoristisk sans. Barn som har styrken til en hel fredshær. Barn som tenker på hvordan det ville ha vært hvis det ikke hadde gått som det gikk. Barn som bekymrer seg for fremtiden. Barn som ikke ønsker noe mer enn å leve i en vanlig familie. Barn som mer enn noe annet ønsker å ha det på en annen måte.

Da jeg begynte å jobbe på 1980-tallet, var det svært uvanlig å diagnostisere barn og unge med utgangspunkt i psykiatriske manualer. Tilnærmingen var basert på solid erfaring og forskning som viste at barn og unge er foranderlige, dynamiske og til tider ustabile. Vi visste at barn og unge påvirkes av hvordan de har det i livet, hvem de har rundt seg, og hvor de befinner seg. Vi lærte at fordi barn og unge er mer avhengige enn voksne, er de også mer sårbare og mer utelatt.

I dag er det dominerende kunnskapssynet et annet. Vi er mange som opplever en økende bekymring for konsekvensene av det medikaliserte og individualiserte synet på barn og unge. Dette synliggjøres ikke minst av den kraftige økningen i psykiatriske og nevropsykiatriske diagnoser som har funnet sted de siste tiårene, samt forskrivningen av psykofarmaka. I løpet av de siste tre årene har andelen barn og unge med diagnosen ADHD økt med 50%1, som er den vanligste psykiatriske diagnosen for barn.

I et essay i Svenska Dagbladet (11. mai 2024) skriver legen Johan Bengtsson: «Men diagnosen sier ingenting om hvorfor du har problemer». Han mener at problemet med anvendelsen av den amerikanske diagnosemanualen DSM er at dette systemet ble laget for å undersøke årsakene til psykiske lidelser – ikke for å brukes som en årsak i seg selv. Ifølge Bengtsson er dette spørsmålet så sentralt at det ikke kan unngås. «En diagnose skal si oss noe om årsaken. Ellers er den bare en beskrivelse av hvordan noen er. Og en beskrivelse kan ikke brukes til å forklare det den beskriver».

Jeg vil understreke at beskrivelsen av hvordan noen har det, påvirkes av personen som beskriver, men også av konteksten rundt vedkommende. Gjennom forskning og dokumentert erfaring vet vi at det har stor betydning hvem den profesjonelle hjelperen er, og vi vet også at organisering og kontekst påvirker både pasienter og fagpersoner2. Vi kan heller ikke overse det sirkel-resonnementet som ofte oppstår når barn og unge skal diagnostiseres. «Pelle er som han er fordi han har ADHD», er et vanlig argument. Hvorfor Pelle oppfører seg som han gjør, virker mindre viktig og blir ikke synliggjort.

I min siste bok, Terapeuten3, skriver jeg om en samtale med en psykiater som etter en drøy time konstaterer at en av mine unge klienter har «delvis ADHD i deler av døgnet». Legen viser til at gutten fungerer godt på skolen, men at det er verre når han er hjemme. Han er engstelig, roper og har problemer med å sitte stille. Det ser ikke ut til at hun tenker at guttens reaksjoner hjemme kan ha noe med forholdene der å gjøre, i stedet blir guttens atferd tatt til inntekt for at han har ADHD.

Legens resonnement synes for meg å være vanlig, ikke bare i psykiatrien, men også i økende grad blant sosialarbeidere, lærere og allmennheten. Her spiller nok mediene en stor rolle, med sine brautende overskrifter om psykiatriske diagnoser og deres symptomer. Ikke sjelden mangler både bakgrunnsperspektivet og den aktuelle situasjonen til den det gjelder. I TV-programmer hører vi om foreldrenes bekymring for sine barn, mens barna er i bakgrunnen. Det minner meg om gamle dager, da pasienter ble vist frem i store forelesningssaler på mentalsykehusene.

Dagens Nyheter (23. mai 2024) skriver om FNs barnerettskomité som kritiserer Sverige for den høye foreskrivningen av antidepressiva til barn. De siste ti årene har antallet barn som får antidepressiva økt med 190%, og Sverige har to til tre ganger så mange foreskrivninger i løpet av ett år sammenlignet med sine nordiske naboland. På FASS leser jeg om mulige bivirkninger: I kliniske studier forekom selvmordsatferd (selvmordsforsøk og selvmordstanker) og fiendtlighet (hovedsakelig aggresjon, trass og sinne) hyppigere hos barn og unge som ble behandlet med antidepressiva enn hos dem som fikk placebo. I tillegg mangler det data om sikkerheten på lang sikt hos den pediatriske populasjonen når det gjelder vekst og modning, og kognitiv og atferdsmessig utvikling.

Selv om antallet diagnoser hos barn og unge øker, er mulighetene for å få hjelp begrenset, særlig for dem som mangler penger og kunnskap om hvilke hjelpetilbud som finnes. Det er lange køer til BUP, og det er sjelden tilgang til langvarig terapeutisk behandling i det offentlige hjelpeapparatet. Mange av barna og ungdommene jeg møter, beskriver følelsen av å ha blitt sett gjennom en psykiatrisk linse. De forteller at det føltes som om det var noe galt med dem selv da de ble utredet og fikk en diagnose. De uttrykker et ønske om å få snakke med noen over tid i stedet. Om hvordan det er å ha sin pappa i fengsel eller selv å ha blitt lagt i belter gjentatte ganger. Om maktesløsheten ved ikke å kunne hjelpe mamma når lillebroren din dør. Om å bli flyttet fra ett sted til et annet uten å forstå hvorfor, og om ikke å få lov til å snakke for seg selv.

Jeg har i noen år vært veileder for de ansatte i Barnrättsbyrån4. I sitt daglige arbeid møter de barn og unge som har blitt utsatt for omsorgsovertagelse og tvangsbehandling, men også mange som, til tross for vanskelige forhold, blir boende i sin opprinnelige familie. Disse barna og ungdommene vitner om et ønske om å snakke med noen om det som skjer i deres liv, i deres sinn og i deres kropp. Med familien, på skolen og i fritiden. På institusjonen og i hjemmet.

I sitt virke som professor i idé- og læringshistorie har Karin Johannisson utforsket hva det vil si å være menneske, og hvordan kontekst og historie påvirker vårt syn på normalitet og sykelighet. I radioprogrammet Söndagsintervjun (10. januar 2020) uttrykker hun seg kritisk til den økende patologiseringen av psykiske lidelser: «Det er en prosess som går amok i dag. Jeg kan forstå den fordi den gir en forklaring. Den gir ressurser. Den gir frihet fra ansvar. Det gir mye lettelse, men det er ikke slik jeg ønsker å se på alle disse diagnosene. Jeg kan aldri se en sykdomstilstand som smal og ensporet. Jeg må like tvangsmessig se den i en bred, samfunnsmessig sammenheng».

I Terapeuten skriver jeg om en veiledningssamtale på en psykiatrisk klinikk der jeg deltok på bakgrunn av arbeidet med en tretten år gammel jente. Behandleren begynte med å lese fra journalen om hvordan jenta siden hun var ett år hadde opplevd gjentatte separasjoner: flytting fra mor til fosterhjem nummer én, tilbake til mor, flytting til fosterhjem nummer to, oppbrudd derfra og videre til fosterhjem nummer tre, så tilbake til mor og etter mindre enn to måneder til fosterhjem nummer fire, der hun nå har bodd en tid. Rådgiveren forteller at jenta viser tydelige tegn på angst. Hun har problemer med å sove om natten og med å sitte stille i timene. Hun ser ned når noen ser på henne. Hun har ingen venner og er ofte alene i friminuttene og i lunsjen. Legen som har sett jenta to ganger, sier nå: «Jeg heller til at hun har ADHD, men også depresjon, så jeg kommer til å skrive ut medisiner for å få henne ned og ut av depresjonen.»

I løpet av to korte møter blir jentas opplevelse av dårlige relasjoner og utrygge sammenhenger forvandlet til to psykiatriske diagnoser og en beslutning om å behandle henne med medisiner. Jeg protesterer og sier at dette er en altfor rask og feilaktig konklusjon. Det trengs noe annet: et svar som viser at vi voksne har forstått at jenta har vært gjennom en rekke traumatiske hendelser, og at hennes atferd henger sammen med hennes livssituasjon. Voksenverdenens ansvar er å tilby henne og det aktuelle fosterhjemmet støtte, tid og mulighet til å bearbeide det jenta har vært gjennom.

Familjevårdstiftelsen5 ble grunnlagt i 1987 med en visjon om å kombinere hverdagskunnskap med fagkunnskap for best mulig å møte mennesker som søkte vår hjelp. Men hvordan skaper man en sammenheng som er god for menneskene det gjelder? Hva er det viktigste? Som grunnlegger og leder av organisasjonen brukte jeg mange år på å lete etter svar på disse spørsmålene. Svarene fra både barn, unge og voksne dreide seg om viktigheten av å være en del av et fellesskap med mennesker man kunne stole på, og som ikke kunne byttes ut. Regelmessige møter spilte en rolle, og det samme gjorde struktur og tilgjengelighet. Vissheten om at det alltid var mulig å få tak i noen og snakke om sine opplevelser i sitt eget tempo og på sin egen måte.

I avhandlingen The extended therapy room6 som bygger på denne erfaringen, diskuterer og viser jeg til hva klinikere og forskere innen psykoterapi, filosofi og kunstneriske yrker mener er det viktigste når livet settes på spill. Barnelegen og psykoanalytikeren D.W. Winnicott er en av dem. I sitt kliniske arbeid så han den reelle betydningen av barnets omsorgsperson. Han la vekt på hvordan livsomstendigheter, både nåværende og tidligere, gjør inntrykk og kommer til syne i ord og handlinger. I nært samarbeid med sin kone Clare Britton utvidet Winnicott det psykoanalytiske perspektivet ved å integrere sosial kontekst og påvirkning fra relasjoner. Han var ikke fremmed for å forlate praksisen sin og møte unge klienter i deres hverdagskontekst. Hans tro på en enkel og personlig sannhet, renset for psykologiske tolkninger og uttrykt i et hverdagslig språk, formet måten han arbeidet på.

I 2022 ble 26 500 barn og unge (i Sverige) plassert i heldøgns omsorgstiltak en eller annen gang i løpet av året7. Den vanligste plasseringsformen var fosterhjem. Socialstyrelsen oppgir at 51 prosent av de som ble plassert i fosterhjem, var gutter og 49 prosent jenter. Den nest vanligste plasseringsformen var i institusjon.

I november 2023 ble det lagt frem en statlig utredning om barn under omsorg. Utrederen, Carina Ohlsson, slår i en rekke punkter fast at omsorgen som tilbys, ikke holder mål. I et intervju i P4 Skaraborg (6. nov. 2023) sier hun at: «det blir som et lotteri om barn virkelig får god sosial omsorg». Hun peker på at barn og unge i altfor stor grad blir omplassert. Hun foreslår blant annet at fosterhjemmenes kompetanse må bedres, og at familieomsorgen bør styrkes for å unngå institusjonalisering. Ifølge Ohlsson bør den ansvarlige sosialarbeideren besøke det plasserte barnet minst én gang i måneden det første året.

Den 5. august 2024 rapporterte Ekot at hvert tiende barn som er plassert i fosterhjem, flytter minst ti ganger.

Da Familjevårdsstiftelsen ble grunnlagt, var stiftelser og private organisasjoner innenfor sosiale tjenester svært uvanlig. I dag er familieomsorgen blitt et slags marked, der ulike såkalte aktører overgår hverandre for å få kunder. Som utreder Carina Ohlsson påpeker, er dette markedet ikke regulert. Nesten hvem som helst kan starte en familieomsorgsvirksomhet, og det er minimal åpenhet. Manglene er til dels svært alvorlige.

Barn og unge bytter ofte sosialarbeidere, rådgivere og leger. Det blir stadig flere metoder, og de lovede spesialiseringene er ofte knyttet til ulike diagnoser. Som leder i Familjevårdsstiftelsen foreslo jeg at vi skulle avskaffe bruken av psykiatriske diagnoser, både når vi snakket med og om klientene våre. Jeg har aldri angret på den beslutningen, snarere tvert imot. Når diagnoser ikke lenger kan brukes til å forklare folks atferd, må vi i stedet inkludere både oss selv og den konteksten vi er en del av. Vi må kritisk undersøke hva vi gjør og ikke gjør, men også hvordan vi snakker til og om hverandre. Dessverre er det fortsatt svært sjelden at vi jobber i team med barn under omsorg, deres nettverk og fosterforeldre.

Nettmagasinet Mad in America setter et kritisk søkelys på den kraftige økningen i psykiatriske diagnoser og utskriving av psykofarmaka de siste tiårene. I Sverige ga journalisten Katarina Bjärvall i 2019 ut boken Störningen8, som er en kritisk gjennomgang av fenomenet ADHD. Den norske filmskaperen Anniken Hoel ga for noen år siden ut den prisbelønte dokumentarfilmen Dødsårsak: ukjent9. I filmen tar hun for seg den uhemmede økningen i psykiatriske diagnoser og medisinering, men også korrupsjonen innad i de relevante myndighetene.

Dramaturgen Suzanne Osten forteller om hvor viktig det er at voksenverdenen står opp, selv når det er smertefullt og vanskelig. At vi ikke lukker øyne og ører for barns opplevelser. For hvis vi gjør det, isolerer vi allerede isolerte barn enda mer. I et intervju med journalist Jenny Aschenbrenner i Svenska Dagbladet beskriver Osten hvordan teateret har blitt en måte for henne å leke seg ut av morens demoner og de sårene de påførte henne: «Alle disse stykkene, hundrevis av stykker, har gjort at jeg har lekt av meg en hel del. Man kan smittes av de sterke følelsene i dem og så kan man leve dem ut og gå videre» (4. april 2021).

Jeg tenker på ord og uttrykk som barn og unge bruker for å beskrive seg selv: Glad. Trist. Sint. Fortvilet. Nedstemt. Slitt. Viktig. Sint. Redd. Opprømt. Klok. Fantasifull. Drømmende. Lat. Morgentrøtt. Upraktisk. Kreativ. Dødsangst. Praktisk. Søvnig. Sportslig. Merkelig. Vanlig. Uvanlig. Stille. Oppmerksom. Vidunderlig. Spontan. Langsom. Rask. Kjekk. Trygg. Farlig. Fantastisk. Grinete. Vennlig. Kompromissløs. Ondskapsfull. Udugelig. Banal. Brutal. Grådig. Gretten. Satt. Sulten. Klengete. Sosial. Kompetent. Dumdristig. Svett. Fomlete. Snørrete. Utmattet.

I terapirommet snakker vi om opplevelser som har gjort vondt, men også om ting som har vært rike og helbredende. For noen tar det lang tid før de begynner å snakke, for andre kommer ordene lett. Dette stiller krav til meg som terapeut om å være sensitiv, lytte og vente. Min tilstedeværelse og deltakelse er noen ganger avgjørende, og det samme er viljen til å komme frem med mine egne erfaringer og tanker når det er nødvendig. Det er en avgjørende forskjell på å observere utenfra og å tre frem som et sammensatt menneske i møte med et annet sammensatt menneske. Å inkludere seg selv betyr å tydeliggjøre ansvaret, både for den andre, for seg selv og for møtet som oppstår.

  1. Socialstyrelsen, artikkelnummer 2023-11-8862
  2. Wampold, B.E. Den store psykoterapidebatten: modeller, metoder og funn. 2001. London: Routledge. Routledge.
  3. Håkansson, C. Terapeuten . 2020. Lund. Studentlitteratur.
  4. Barnrättsbyrån tilbyr sosial og juridisk støtte, rådgivning og praktisk hjelp i saker som gjelder alle barns rettigheter, les mer på: https: //barnrattsbyran.se ︎
  5. Familjevårdsstiftelsen er en ideell, religiøst og politisk uavhengig stiftelse som holder til i Göteborg. Stiftelsen arbeider med familiehjemsopphold, psykoterapi og familieterapi uten psykiatriske diagnoser og manualer. Stiftelsen Familieomsorg er et tilbud til voksne, ungdom og familier som har behov for familiehjemsplass i en terapeutisk sammenheng. Les mer på https://familjevardsstiftelsen.se ︎
  6. Håkansson, C. Det utvidede terapirommet. 2014. Jyväskylä. Universitetet i Jyväskylä
  7. Socialstyrelsen, artikkelnummer 2023-9-8737
  8. Bjärvall, K. Störningen. 2019. Stockholm. Ordfronts förlag.
  9. Hoel, A. Dødsårsak: Ukjent. 2018. Manifesto Film.

Hør også: Podcasten Birgit inviterer – med Carina Håkansson