Å senke terskelen for tvang er verken forenlig med bedre rettssikkerhet, bedre behandlingsforløp eller styrket samfunnsvern.
Helse- og omsorgsdepartementet la like før jul i fjor fram et forslag til lovvedtak (Prop. 31L) som kan medføre endringer i bl.a. psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven. Departementet foreslår en senkning av beviskravet for tvangsbruk innen psykisk helsevern.
Vi mener at proposisjonen formidler et svært ensidig faglig innhold, og ber om at nedenstående kommentarer tas i betraktning. Likelydende er i dag sendt Helseministeren med kopi til Stortingets helse- og omsorgskomite.
Fra ille til verre
Angående rettssikkerhet vil vi peke på at pasienter tvangsbehandles i svært stort omfang og at dette innebærer krenkelser som i seg selv er kronifiserende (se bl.a. Lauveng og Skuterud, 2021). Det handler hovedsakelig om tvangsmedisinering som forskningen med all tydelighet viser har alvorlige fysiske bivirkninger, jf. både Paulsrudutvalget (NOU 2011:9) og NOU 2019:14 (s. 572-573) der det bl.a. sies: «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene. Dette er ikke mulig å få til på kort sikt».
Utvalget erkjenner med dette falitten i dagens system, men i stedet for å gå inn for et system som vil trygge pasientene, sikre deres menneskerettigheter og gi hjelp som hjelper (se bl.a. eksempelsamling fra WHO (Gooding, 2018)), foreslås altså endringer som i enda større grad fjerner den enkeltes rettssikkerhet og utsetter pasientene for varige skader (se bl.a. Fusar-Poli et al. 2013). Dette er uforenlig med grunnleggende menneskerettighetsprinsipper.
Angående behandlingsforløp heter det i Helsetilsynets rapport om bruk av tvang (4/2006, side 20):
–” og det er også mangel på forskning som viser for eksempel klinisk effekt av behandling med versus uten samtykke, eller for den del effekter av tvunget psykisk helsevern.” Dette er fortsatt status. Samt at det ble dokumentert at tvang er knyttet til fattigdoms- og bostedsløshets-problematikk. Tvang ødelegger behandlingsalliansen. Samtykkekompetanse forstås som det å være enig med behandlende lege og anerkjenne en behandlingsform det er festet stor usikkerhet ved (Høyer 2000). Oversiktsstudier viser også at recoveryraten har vært jevnt synkende i vestlige land siden 1940-tallet (Hopper et al. 2018, Jääskeläinen et al. 2013).
De gode behandlingsforløpene finner vi i områder som har gått bort fra den medisinske modellen og behandler innenfor et recoveryorientert, humant, menneskerettighetsbasert og psykososialt paradigme (se f.eks. Åpne nettverksdialoger, eksempler fra 24 land, Triestemodellen, spredt til mange deler av verden, Soteriahusene mv.)
Blander helsevern og rettsvern
Angående samfunnsvern er det viktig å peke på at vi havner i et alvorlig uføre når helsevern og rettsvern til de grader blandes sammen. FN, CRPD-komiteen, verdensnettverket for brukere og overlevere av psykiatrien m.fl understreker at for å få forsvarlige helsetjenester, må det her trekkes opp et skille: Se. f.eks. uttalelsen fra FNs høykommissær for menneskerettigheter:
[H]vor ekstra grunner, slik som farlighet … trekkes fram for å rettferdiggjøre frihetsberøvelse av en person med mental eller intellektuell funksjonshindring, skal en slik person være gjenstand for innesperring av slike grunner (farlighet) kun i samme grad og av samme årsaker som enhver annen person, uten noen referanse til hans eller hennes mentale eller intellektuelle tilstand. (OHCHR, 2007, vår oversettelse).
Sammenblandingen av helsevern og rettsvern bygger på en annerledesforståelse som sier at en viss type mennesker ikke har de samme behov, egenskaper eller muligheter og må behandles annerledes enn «oss normale». Det er svært forstemmende når psykiatriske interesseorganisasjoner trekker fram «farlighetskortet» for å forsvare sitt rådende paradigme og sin praksis. De er med dette i konflikt med den internasjonale bevegelsen Global Mental Health, hvor psykiatere har en sentral rolle (se f. eks. Patel et al. 2023).
Et forhold som den aktuelle Stortingsproposisjonen ikke rydder opp i, er tvang for å beskytte liv og helse, og tvang for å behandle. Det finnes ingen helbredelse i tvang, mens tvang for å beskytte liv og helse er et anerkjent nødhjelpsprinsipp og et generelt rettsprinsipp. Tvang for å komme i «behandlingsposisjon» er et tvilsomt argument fordi vi vet fra mange internasjonale studier at det her er mange strategier til rådighet som ikke innebærer menneskerettighetsbrudd (Gooding 2018).
Å senke beviskravet for å kunne tvangsbehandle (om det er dette som menes i teksten) fra åpenbart til «overveiende sannsynlig» betyr at en fortsatt er langt utenfor aksepterte grenser. Det er sterk tvil om antipsykotikas positive virkninger (se bl.a. Morrison 2012, Tyrer 2012, FHI 2018 og 2021, Harrow & Jobe 2018) og Paulsrudutvalget så vel som Sivilombudsmannen (2018) viser til at ‘numbers needed to treat’ for at én pasient skal ha positiv nytte er så høyt (5 til 10) at det aldri kan være snakk om noen åpenbar eller overveiende sannsynlighet for nytte. Og da er det et anerkjent prinsipp at legitimiteten for tvang mangler.
Underslår behov for kompetanse
Norge ligger på tvangstoppen i europeisk sammenheng og tvangen har også økt kraftig etter lovendringen 2017 (Helsedirektoratet 2020). Noe av økningen kan ha sammenheng med økende krav til vedtaksfesting, men det er åpenbart at vi har spesielle utfordringer som handler om manglende kunnskapsoppdatering på alternativer og manglende vilje til å legge til rette og omdanne hjelpesystemene i tråd med fremtidsrettede, humane føringer, pålegg fra Europarådets spesialrapportør for menneskerettigheter, CRPD-komiteen m.fl.
I HODs oppsummering av høringssvarene til NOU 2019:14 (HOD, 2021) sies det faktisk at Departementet ikke støtter forslaget om at virksomheten skal ha en faglig og materiell standard som kan redusere behovet for tvang. Departementet mener også at kravet om at virksomheten må ha kompetanse på ikke-medikamentell behandling er overflødig. Det samme gjelder kravet om at personen skal ha fått tilbud om ikke-medikamentell behandling før det kan treffes vedtak om tvangstiltak.
Her avskrives et vell av muligheter til å endre dagens system i human og psykososial retning og basert på menneskerettighetene.
Vi spør oss: Hvilke fagfolk lytter politikerne til? Vi undrer oss også over at det i saken rundt statsforvalteren i Oslo og Viken før jul -24 ble fokusert så sterkt på manglende klagebehandling, mens menneskerettighetsbruddene som ligger i selve tvangsbehandlingen ikke ble løftet fram.
Som det framgår av teksten over mener vi man skal være forsiktig med å bruke begrep som samtykkekompetanse eller beslutningskompetanse. Men i stort alvor vil vi hevde at for å kunne ta beslutninger som til de grader dreier seg om tusenvis av menneskers liv, helse og verdighet, og berører våre grunnleggende menneskerettigheter, kreves langt høyere kompetanse enn den som avspeiles i regjeringens forslag til endringer i tvangslovgivingen. Noen raske referanser fra teksten over kan være en god start. Se under.
Innspillet støttes av organisasjonene Aurora, Hvite Ørn, Pårørendeunionen, WSO og Mental Helse.
Referanser:
Bola, J. & Mosher, L. (2003) Treatment of Acute Psychosis Without Neuroleptics: Two-Year Outcome From the Soteria Project. Journal of Nervous and Mental Disease (191: 219-229)
CRPD – Convention on the Rights of Persons With Disabilities (2006) Adopted by the UN general Assembly on Dec. 13th
Europarådets høykommissær for menneskerettigheter (2015) Rapport. Nils Muizniek, 19.-23. januar 2016
FHI (2021) https://www.fhi.no/publ/2021/effekten-av-antipsykotika-ved-forstegangspsykose/
Fusar-Poli, P., Smieskova, R., Kempton, M.J., Andreasen, M.C., Borgwardt, S. (2013) Progressive brain changes in schizophrenia related to antipsychotic treatment? A metaanalysis of longitudinal MRI studies. Neurosci Biobehav Rev, 37 (8), 1680-1691
Global mental Health (https://www.madinnorway.org/2024/11/global-bevegelse-for-psykisk-helse-forlater-na-den-biomedisinske-modellen/
Gooding, P., McSherry, B., Roper, C., Grey, F. (2018) Alternatives to coercion in Mental health Settings: A Litterature Review. The University of Melbourne
Harrow, M. & Jobe, T.H. (2018) Long-term antipsychotic treatment of schizophrenia. Does it help or hurt over a 20-year period? World Psychiatry (Official journal of the world psychiatric association WPA), 17 (2), p. 162-163
Helsedirektoratet (2020) Tvang I psykisk helsevern. Status etter lovendringene 2017. Rapport IS-2888
Helsedirektoratet (2022) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser
Helsetilsynet (2006) Bruk av tvang i psykisk helsevern, rapp 4/2006
HOD (2021) Høring: Oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget (6.7.2021)
Hopper (2008) Hopper, K., Harrison, G., Janca, A. Satorius, N (eds) 2007 Recovery from schizophrenia. An international perspective, Oxford University press.
Høyer, G (2000) On the justification of civil commitment. Acta Psykiatr Scand 101: 65-71
Jääskeläinen, E, Juola, P., Hirvonen, N., McGrath, J.J., Saha, S., Isohanni, M., Veijola, J., Miettunen, J.. (2013). A systematic review and meta-analyzis of recovery in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin 39 (6), 1296-1306
Kogstad, R. (2021) Etikk, menneskerettigheter og psykisk helsevern. Oslo: Abstrakt forlag
Kogstad, R (2023) Triestemodellen for psykisk helsetjeneste. Ytring, MiN, 2.9.2023 https://www.madinnorway.org/2023/09/triestemodellen-for-psykisk-helsetjeneste/
Lauveng, A, Skuterud, A. (2021) bruk av tvang innen psykisk helsevern. Erfaringskompetanse.no 2021:2
Morrison, A (2012): Antipsychosis – is it time to introduce patients’ choice? BJPs 201 (2)
Muznieck, N (2015) https://www.coe.int/en/web/commissioner/-/norway-people-with-disabilities-and-roma-need-more-attention
NOU 2011:9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar I psykisk helsevern. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/
NOU 2019:14 Tvangsbegrensningsloven — Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2019-14/id2654803/
Nyttingnes, O., Ruud, Torleif og Rugkaasa, J. (2016) International Journal of Law and Psychiatry, 49, pp 147-153
OHCHR (2007) Final Report of OHCHR Expert Seminar on Torture and Persons with Disabilities: http://www2.ohchr.org/english/issues/disability/documents.htm. The WNUSP presentation is Annex III.
Seikkula, J. (2019) Å være dialogisk: Psykoterapi eller en måte å leve på? I: Kolstad og Kogstad (red) Medikalisering av psykososiale problemer. Oslo: Abstrakt forlag
Sivilombudsmannen (2018, 18. desember) Tvangsmedisinering – særlig om kravet til «stor sannsynlighet» for positiv effekt. Hentet fra: https://www.sivilombudsmannen.no
Tyrer, P. (2012): «The end of the psychopharmacological revolution? British Journal of Psychiatry, 201 (2), p. 168
UN (2019) Concluding observations on the initial report of Norway. https://digitallibrary.un.org/record/3848336
WHO (2021) Guidance on community mental health services. Promoting person-Centred and rights-based approaches https://www.who.int/publications-detail-redirect/9789240025707
WNUSP (2011) Position Paper on the Implications of the CRPD on Forced Treatment. http://www.wnusp.net/
Åpen dialog på verdensbasis – implementering, resultater, erfaringer og perspektiver – Mad in Norway
