
Helse- og omsorgskomiteen på Stortinget holder åpen høring om foreslåtte endringer i psykisk helsevernloven og pasient- og brukerrettighetsloven mv., Prop. 31 L (2024-2025). Professor emerita Ragnfrid Kogstad trekker fram tidligere utredninger som advarer sterkt mot økt bruk av tvang.
Høringen sendes direkte på Stortingets nett-TV (Høringssal 1) fra kl. 0845. Hver av instansene får tre minutter til å fremme sitt syn. På programmet er Mental helse, Mental helse ungdom, WSO – We Shall Overcome, AURORA, Likestillings- og diskrimineringsombudet, Pårørendealliansen, Forandringsfabrikken kunnskapssenter, Nasjonalt senter for aldring og helse, KS, Den norske legeforening, Norsk psykologforening, NSFS faggruppe innen psykisk helse og rus og Fagforbundet.
Setter feltet år tilbake
– Feltet settes mange år tilbake med regjeringens forslag til lovendringer som innebærer lavere terskel for tvangsbehandling, kortere veg til å frakjenne en person samtykkekompetanse og lovfesting av retten til å gjennomføre ECT-behandling. Det sier professor emerita Ragnfrid Kogstad.
I følge Kogstad sies hovedinnhold i Prop 31L (endringsforslaget) å handle om å få en bedre balanse mellom pasientens selvbestemmelse og pasientens og andres rett til liv og helse, og å sikre bedre rettssikkerhet, bedre behandlingsforløp og styrket samfunnsvern. Et uttalt formål er å fremme ‘riktig bruk’ av tvang. Hun beskriver noen eksempler på hva som ligger i dette:
Terskelen for tvang foreslås senket
At beslutningskompetansen skal kunne falle bort når pasienten ikke er i stand til å forstå hva den aktuelle beslutningen gjelder og konsekvensene av beslutningen, og å oppheve kravet om at det må skyldes sykdom, avviker ikke mye fra endringene som ble gjort i Psykisk helsevernloven (PHVL) i 2017 (og som fortsatt kan vurderes til å være i konflikt med CRPD). Men generelt senkes terskelen for tvang, for eksempel ved formuleringen om at beviskravet for manglende beslutningskompetanse endres fra åpenbart til overveiende sannsynlig.
Regulere adgangen til å bruke ECT
Departementet foreslår at adgangen til å bruke elektrokonvulsiv behandling (ECT) reguleres i lov. Det skal ikke lenger være adgang til å bruke ECT med grunnlag i ulovfestet nødrett med analogi til straffelovens straffrihetsgrunn. ECT uten samtykke skal «kunne brukes dersom unnlatelse av å gi ECT i løpet av få uker vil føre til alvorlig fare for personens liv, pasienten mangler beslutningskompetanse og ikke motsetter seg behandlingen».
Ser bort fra tidligere kunnskapsoppsummeringer og Sivilombudets merknader
Den pensjonerte professoren viser til tidligere utredninger. – Å behandle med tvang handler hovedsakelig om tvangsmedisinering som forskningen med all tydelighet viser har alvorlige følger bl.a. i form av fysiske bivirkninger, jf. både Paulsrudutvalget (NOU 2011:9) og Østenstadutvalget NOU 2019:14 (s. 572-573) der det bl.a. sies: «Utvalgets flertall har stor forståelse for et ønske om forbud (mot tvangsmedisinering) ut fra det kunnskapsgrunnlaget som i dag foreligger om virkninger og bivirkninger. Et så radikalt grep vil imidlertid forutsette en gjennomgripende omlegging av tjenestene. Dette er ikke mulig å få til på kort sikt».
Videre sier hun at Paulsrudutvalget så vel som Sivilombudsmannen (2018) viser til at ‘numbers needed to treat’ for at én pasient skal ha positiv nytte er så høyt (5 til 10) at det aldri kan være snakk om noen åpenbar eller overveiende sannsynlighet for nytte. Og da er det et anerkjent prinsipp at legitimiteten for tvang mangler. Allerede i 2006 skrev dessuten Helsetilsynet (Rapport 4/2006) at «det er også mangel på forskning som viser for eksempel klinisk effekt av behandling med versus uten samtykke, eller for den del effekter av tvunget psykisk helsevern.” Dette er fortsatt status. Samt at det ble dokumentert at tvang er knyttet til fattigdoms- og bostedsløshetsproblematikk. Tvang ødelegger behandlingsalliansen. Samtykkekompetanse forstås som det å være enig med behandlende lege og anerkjenne en behandlingsform det er festet stor usikkerhet ved (Høyer 2000).
– Sivilombudsmannen la i sitt høringssvar til Tvangsbegrensningsutvalget (Østenstadutvalget), 5.11.21 at tvangsmedisinering utgjør en risiko for umenneskelig og nedverdigende behandling. Han viste til at EMK artikkel 8 krever en begrunnelse for videreføring av adgangen til tvangsmedisinering som kan vise at det er truffet en rettferdig balanse mellom de interesser inngrepet ivaretar og den skade inngrepet påfører. Med utgangspunkt i kunnskapsgrunnlaget som blir fremlagt i utredningen, mente ikke ombudsmannen at utvalgets flertall underbygget sine forslag på en slik måte, forklarer Kogstad.
Hun fortsetter: – Om ECT skrev Sivilombudsmannen i sin høringsuttalelse (30.12.2019) at 2019 at: ECT er et alvorlig inngrep, og etter gjeldende rett kan det ikke foretas uten pasientens samtykke. Et særtrekk er at pasientene blir lagt i narkose, og dermed plasseres i en hjelpeløs tilstand. Tiltaket er kontroversielt, blant annet på bakgrunn av et usikkert kunnskapsgrunnlag om effekt. Noen pasienter opplever alvorlige kognitive bivirkninger, som hukommelsestap. Ombudsmannen har funnet saker der de faglig ansvarlige har konkludert med alvorlige kognitive bivirkninger av ECT-behandlingen i ettertid og der pasienter ikke kan huske å ha mottatt behandlingen. Det samlede tvangsomfanget der ECT gis på nødrett medfører etter ombudsmannens vurdering en høy risiko for å utsette pasienter for umenneskelig og nedverdigende behandling.
Ombudet stilte seg videre tvilende til at ECT uten samtykke kunne være et livreddende tiltak. Påstanden om at pasienter med slike tilstander trolig vil dø, ble ikke begrunnet nærmere og det ble heller ikke forklart hvorfor andre lovlige tvangstiltak, som tilføring av væske eller ernæring, ikke vil kunne hindre død i disse tilfellene. Angående nødvendighet viste lovutvalget også til en tidligere spørreundersøkelse «som tyder på at bare 30 prosent av behandlingsstedene hadde gitt ECT på nødrett». Ombudsmannen viser til at EMK artikkel 8 krever en begrunnelse for innføring av en hjemmel for ECT uten samtykke som kan vise at tiltaket er nødvendig og at det er truffet en rettferdig balanse mellom de interesser inngrepet ivaretar og den skade inngrepet påfører.
Med utgangspunkt i kunnskapsgrunnlaget som blir fremlagt i utredningen, kan ikke ombudsmannen her se at utvalgets flertall underbygger sine forslag på en slik måte. Blant annet FNs spesialrapportør mot tortur, har gått langt i å anføre at ECT uten samtykke utgjør en krenkelse av forbudet mot tortur og umenneskelig behandling, understreker Kogstad.
Psykisk helsevernlov og retningslinjene for psykosebehandling
Retningslinjen for psykosebehandling ble avpublisert i midten av januar 2025, men kapittelet om legemiddelbehandling ble beholdt i revidert form. Det erkjennes at kunnskapsgrunnlaget er usikkert og dermed fjernes anbefalingen om at antipsykotika skal gis over en bestemt periode. Men anbefalingene om at antipsykotika bør brukes ved førstegangspsykose så vel som gjentatte psykoser, står fast. Man fjerner seg ikke fra den medisinske modellen og ser heller ingen grunn til å styrke satsingen på medisinfrie tilbud, gi opplæring i medisinfri behandling eller lage et pålegg om at institusjonslokaler må innredes på en slik måte at behov for tvang reduseres.
– Stortingsproposisjon 31L så vel som retningslinjen for psykosebehandling og flere andre offentlige dokumenter med relevans for feltet, viser at den nødvendige kompetansen for å utforme lover som på dramatisk vis berører tusenvis av menneskers liv, helse og menneskerettigheter, er mangelfull, noe som innebærer at hele lovforslaget bør revurderes, konkluderer Ragnfrid Kogstad.
***
Referanser:
CRPD – Convention on the Rights of Persons With Disabilities (2006) Adopted by the UN general Assembly on Dec. 13th
Helsedirektoratet (2022) Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med psykoselidelser. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/psykoselidelser
Helsetilsynet (2006) Bruk av tvang i psykisk helsevern, rapp 4/2006
HOD (2021) Høring: Oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget (6.7.2021)
Høyer, G (2000) On the justification of civil commitment. Acta Psykiatr Scand 101: 65-71
NOU 2011:9. Økt selvbestemmelse og rettssikkerhet. Balansegangen mellom selvbestemmelsesrett og omsorgsansvar I psykisk helsevern. Helse- og omsorgsdepartementet. https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2011-9/id647625/
NOU 2019:14 Tvangsbegrensningsloven — Forslag til felles regler om tvang og inngrep uten samtykke i helse- og omsorgstjenesten https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou-2019-14/id2654803/
Nyttingnes, O., Ruud, Torleif og Rugkaasa, J. (2016) International Journal of Law and Psychiatry, 49, pp 147-153
Sivilombudsmannen (2018, 18. desember) Tvangsmedisinering – særlig om kravet til «stor sannsynlighet» for positiv effekt. Hentet fra: https://www.sivilombudsmannen.no
Sivilombudsmannen (2021, 5. november) Kommentar til oppfølging av forslagene fra Tvangslovutvalget, ref. 2021/3091
Sivilombudsmannen (2019, 30. desember. Høringsinnspill til Tvangslovutvalget. Ref 2019/5160
Les også: Regjeringen foreslår mer bruk av tvang: – Uforenlig med grunnleggende menneskerettighetsprinsipper