I en Lancet-artikkel fra 2023 markerer ‘Global psykisk helse-bevegelsen’ (MGMH) et brudd med tradisjonelle metoder for psykisk helsehjelp og tar til orde for kulturelt inkluderende og lokalsamfunns-sentrerte strategier.
The Lancet publiserte i 2018 rapporten “The 2018 Commission on Global mental health and sustainable Development. Rapporten ble i flere sammenhenger kritisert for “psychiatrization of the majority world” (China Mills), og for å tilsynelatende ta et folkehelseperspektiv, mens man i realiteten hviler på en konseptualisering av «mental disorders» i tråd med den vestlige biomedisinske modellen (Ayurdhi Dhar). Samme år skrev mer enn 200 sentrale forskere, ledere og erfarere fra hele verden under på en oppfordring om å forlate den paternalistiske holdningen fra det globale nord overfor det globale sør, ta diskriminerings-konvensjonen (CRPD) på fullt alvor, sette personer med egenerfaring i sentrum og løfte fram sosiale årsaker til psykiske helseutfordringer. Som denne artikkelen viser, har kritikken hatt betydning for budskapet vi her kan lese fra MGMH-bevegelsen (red. anm.)
Av Justin M. Karter – publisert på Mad in America 4. juni 2024.
Oversatt til norsk av Deepl.com / Mad in Norway
I det som utgjør et tydelig brudd med den tradisjonelle biomedisinske modellen, tar ledere i ‘Global psykisk helse’-bevegelsen (MGMH) nå til orde for en rettighetsbasert og kulturelt inkluderende tilnærming til psykisk helsevern.
Som fremhevet i Lancet-artikkelen fra 2023 medfører denne endringen i tilnærming at det fokuseres på sosiale determinanter, innlemmelse av levde erfaringer, og at ulike kulturelle helbredelsesmetoder omfavnes. Målet er å rette opp manglene ved dagens systemer ved å fremme lokalsamfunns-sentrerte strategier som respekterer og tar i bruk lokale ressurser.
Artikkelen, med Vikram Patel som førsteforfatter, markerer et markant skifte fra Patels tidligere arbeid for The Lancet Commission on Global Mental Health. Artikkelen gjenspeiler engasjementet til mennesker med egenerfaring, Mad-aktivister og forkjempere for personer med psykososiale funksjonsnedsettelser, så vel som kritiske forskere, som lenge har argumentert for disse mer inkluderende tilnærmingene. Den forståelsen av psykisk helse som her presenteres, beveger seg bort fra en ‘one size fits all’- modell, og understreker betydningen av lokale kontekster og levde erfaringer.
«Det er en økende erkjennelse av at en av de største strukturelle utfordringene har vært den snevre, dikotomiske forståelsen av psykisk uhelse gjennom prismet av diagnostiserte psykiske lidelser. Dette rammeverket har dominert feltet i rundt et halvt århundre, helt siden psykiatrien tok i bruk en monokausal (én-faktor-) modell, som medførte en reduksjonistisk tilnærming til nosologi (hvordan sykdommer kategoriseres), med betydelige konsekvenser for forebygging og omsorg», skriver forfatterne.
«Et eksempel på konsekvensene av dette innsnevrede perspektivet er at selv om man vet at et bredt spekter av sosiale og psykologiske intervensjoner fungerer i forebygging og behandling av dårlig psykisk helse, er medisinering den mest tilgjengelige (og i mange befolkningsgrupper, eneste tilgjengelige) intervensjonen, delvis næret av helsevesenets samrøre med kommersielle interesser.»
Artikkelen skisserer fem transformative prinsipper i arbeidet med å fornye de globale psykiske helsesystemene: å ta tak i skadelige sosiale miljøer, gå bort fra diagnosebasert behandling, styrke ulike grupper av førstelinjearbeidere, ta i bruk rettighetsbaserte omsorgstilnærminger og sette personer med egenerfaringer i sentrum av alle deler av psykisk helseomsorg. I og med omfavnelsen av disse prinsippene, gjør forfatterne seg til talspersoner for et holistisk, biopsykososialt rammeverk som ikke bare utfordrer den biomedisinske modellens dominans, men som også innebærer handlingsrettede politiske anbefalinger. Denne tilnærmingen har som mål å fremme bedre resultater og mer like muligheter til å oppnå god psykisk helse på tvers av ulike globale kontekster.
Bevegelsen for Global Mental Health (MGMH), som ble initiert av The Lancet Group i 2007, har hatt som mål å utvide psykisk-helsetilbudet, særlig i lav- og mellominntektsland, ved å skalere opp eksisterende psykiatriske behandlingstilbud og dekke hjelpebehovet. Denne bevegelsen har fremstilt psykisk helse som avgjørende for global utvikling.
Kritikerne, deriblant mennesker med egenerfaring, Mad-aktivister, forkjempere for psykososiale funksjonshemminger og kritiske forskere, har imidlertid hevdet at denne tilnærmingen overser kulturelle kontekster, sosiale determinanter og lokale helbredelsespraksiser, og ofte har påtvunget områdene vestlige biomedisinske modeller som var utilstrekkelige og dessuten potensielt skadelige i ikke-vestlige sammenhenger.
Vikram Patels artikkel markerer et betydelig skifte. Den er mer på linje med de nevnte kritikerne ved å ta til orde for en rettighetsbasert, kulturelt inkluderende tilnærming som prioriterer sosiale determinanter og levde erfaringer fremfor tradisjonelle biomedisinske behandlinger.
I sin artikkel peker Patel og kolleger på at tradisjonelle (vestlige) tilnærminger, som i stor grad hviler på spesialisert behandling og diagnostiske kategorier, har vist seg utilstrekkelige i møte med den globale psykiske helsekrisen. Til tross for betydelige investeringer har ikke statistikken for psykisk helse blitt bedre, særlig ikke i høyinntektsland. De skriver følgende:
«Fra et befolkningsperspektiv ser det nesten ikke ut til å være noen sammenheng mellom tettheten av fagfolk innen psykisk helse – som er et mål på kliniske intervensjoner – og utbredelsen eller forekomsten av psykiske lidelser.»
De forklarer at psykiatriens historie lenge har vært dominert av en reduksjonistisk biomedisinsk modell, som først og fremst ser psykiske lidelser gjennom linsen av biologiske avvik. Denne tilnærmingen fikk en fremtredende plass på midten av 1900-tallet, der drivkraften var utviklingen av diagnostiske kategorier, bygd opp slik at de var basert på klynger av symptomer som ble observert på spesialklinikker i høyinntektsland.
«Det er skuffende at vi 50 år senere fortsatt ikke har et eneste biologisk funn som kan brukes til å diagnostisere en eneste psykisk sykdom, og heller ikke noe enkeltstående, nytt terapeutisk middel eller noe forebyggingsmål. Likevel fortsetter dette reduksjonistiske rammeverket å råde grunnen, og gir privileger til visse typer behandlere (f.eks. spesialister innen psykisk helse), intervensjoner (f.eks. medikasjon), tjenestemiljøer (f.eks. sykehus), bestemte perspektiver på tilfriskning (f.eks. et klinisk symptom-fokus) og bestemte forskningsprioriteringer (f.eks. prioritering av biologiske mekanismer). Som et resultat av denne prioriteringen begrenses også tilnærmingene som psykiatere og andre psykisk helse-spesialister vanligvis utdannes og sosialiseres innenfor.»
Denne snevre biomedisinske modellen har blitt kritisert for sin tilknytning til symptombaserte diagnoser heller enn konkrete biologiske tester, noe som begrenser modellens anvendbarhet på tvers av ulike globale kontekster. Til tross for svært mye forskning og betydelige økonomiske investeringer, har man ikke funnet noen klare biologiske markører for diagnostisering av psykiske lidelser. Nye terapeutiske midler er heller ikke utviklet. Dette betyr at tilliten til bruk av medisiner og spesialiserte intervensjoner er overdrevet, samtidig som disse intervensjonene ofte går på bekostning av mer helhetlige og kulturelt relevante tilnærminger.
På denne bakgrunnen skisserer Lancet-artikkelen fem transformative prinsipper som tar sikte på å gjøre de globale psykisk helse-systemene mer effektive, inkluderende og rettferdige:
- Rett fokus mot skadelige sosiale miljøer gjennom hele livsløpet
Det første prinsippet understreker viktigheten av å forebygge psykiske helseproblemer og fremme psykisk velvære ved å rette søkelyset på ugunstige sosiale og økonomiske forhold, som fattigdom og ulikhet. Disse faktorene har stor innvirkning på den psykiske helsen, og tiltak som inntektsstøtte, matsubsidier og lover som fremmer likestilling mellom kjønnene, kan dempe effekten av dem. Denne tilnærmingen prioriterer tidlig intervensjon, særlig i barndommen, rettet mot å skape en sunn utvikling, god psykisk helse gjennom støttende miljøer, og redusert utsatthet for negative opplevelser som mishandling og vold.
- Gi omsorg ut fra personens behov, ikke diagnosen
Det andre prinsippet tar til orde for et skifte fra diagnosebasert til behovsbasert omsorg. Tradisjonelle diagnosekategorier mislykkes ofte i å fange opp individuelle erfaringer og unike behov. I stedet burde man ta utgangspunkt i at psykiske utfordringer kan gå gjennom ulike stadier. Denne tilnærmingen åpner for skreddersydde tiltak på hvert enkelt stadium, rettet mot den enkeltes spesifikke behov heller enn å få den enkelte til å passe inn i forhåndsdefinerte diagnostiske båser.
- Rust opp førstelinjen til å kunne gjøre evidensbaserte psykososiale intervensjoner
Det tredje prinsippet utfordrer til å la arbeidsstyrken også omfatte ikke-spesialiserte tjenesteytere, som lokale helsearbeidere, lærere og likemenn. Disse førstelinje-ansatte kan raskt gjøre psykososiale intervensjoner i lokalsamfunnet. Dermed blir psykisk helse-tjenester mer tilgjengelige, og integrert med andre tjenester. Opplæring og støtte til førstelinje-ansatte vil øke muligheten for tidlig intervensjon, raskere saksbehandling og støtte over tid. Behovene for psykisk helsehjelp vil møtes mer helhetlig og rettferdig.
- Innta et rettighetsbasert perspektiv på psykisk helseomsorg
Det fjerde prinsippet handler om å eliminere diskriminering og beskytte menneskerettighetene til personer med psykiske utfordringer. Dette omfatter blant annet verdighet; å redusere stigma og kunne tilby alternativer til tvang i psykisk helsevern. Strategier som WHOs QualityRights-initiativ kan være retningsgivende for arbeidet med å beskytte rettigheter, involvere personer med egenerfaring i beslutninger og sikre rettsvern.
- Plasser mennesker med egenerfaring i sentrum av omsorgstjenestene
Det siste prinsippet understreker viktigheten av å involvere mennesker med levde erfaringer i alle deler av psykisk helsevern. Deres innsikt og erfaringer skal styre designet, implementeringen og evalueringen av psykiske helsetjenester. Denne personsentrerte tilnærmingen sikrer at behandlingen er i tråd med det som betyr mest for de som er direkte berørt. Det innebærer også å støtte felles beslutningstaking og å arbeide for strukturelle tiltak som støtteboliger og en garantert inntekt. Dette er avgjørende faktorer i en helhetlig psykisk helseomsorg.
For å implementere dette rammeverket foreslås det fire nøkkeltiltak: En samfunnsmessig, helhetlig tilnærming som også involverer ulike sektorer utenom helsesektoren. Dette for å kunne påvirke sosiale, økonomiske og økologiske determinanter for psykisk helse. Investere i nærende omgivelser og effektive intervensjoner fra tidlig barndom. Sikre involvering av sivilsamfunnets organisasjoner i arbeidet med rettighetsbasert omsorg, og sørge for interdepartementalt samarbeid og lederskap på alle myndighetsnivåer rundt prioriteringen av psykisk helse som sentralt for menneskelig utvikling og trivsel.
Forfatterne gjør seg også til talspersoner for et skifte fra institusjonsomsorg i psykiatriske sykehusavdelinger til lokalsamfunnsbaserte tjenester, for å integrere korttidsopphold-enheter for alvorlige tilfeller i allmenne sykehus, og for å tilby langtids-støtte for de med varige funksjonshindringer. I tillegg argumenterer de for at den psykiske folkehelsen adresseres gjennom koordinerte omsorgsmodeller som inkluderer flere ulike tjenesteytere, som primærlege og lokale helsearbeidere.
De foreslår videre at det bør investeres mye mer i psykisk helse, og anbefaler en andel på minst 5 % av helsebudsjettet i lav- og mellominntektsland og 10 % i høyinntektsland. Disse investeringene bør støtte lokalsamfunntiltak og grasrotaksjoner, bygge opp arbeidsstyrken i førstelinjen og trene opp grupper som ikke er helsepersonell til å fremme psykisk helse. Ressursene bør flyttes fra kostnads-ineffektiv institusjonsomsorg til evidensbaserte, lokalsamfunns-sentrerte intervensjoner.
Ved å argumentere for et rettighetsbasert, kulturelt inkluderende rammeverk som tar hensyn til sosiale determinanter og styrker ikke-spesialiserte tjenesteytere, reflekterer artikkelen et brudd med den snevre, reduksjonistiske biomedisinske modellen som har dominert psykiatrien. Artikkelen tar til orde for en holistisk, samfunnssentrert tilnærming, og anerkjenner den store betydningen av lokale kontekster og levde erfaringer.
****
Kilde
Patel, V., Saxena, S., Lund, C., Kohrt, B., Kieling, C., Sunkel, C., Kola, L., Chang, O., Charlson, F., O’Neill, K. and Herrman, H. (2023). Transforming mental health systems globally: Principles and policy recomendations. The Lancet, 402(10402), 656-666. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(23)00918-2 (Lenke)
