Når medikamenter fjernes, blir hjernen overfølsom for dopamin. Langsom og persontilpasset nedtrapping av antipsykotika blir derfor sett på som en viktig suksessfaktor i behandling av pasienter med psykose.
Av Peter Simons – publisert på Mad in America 20. mai 2024.
Oversatt til norsk av Deepl.com / Mad in Norway
En ny studie av psykoseforskeren Lex Wunderink tyder på at antipsykotiske legemidler kan trappes ned på en trygg og effektiv måte uten å øke risikoen for tilbakefall. Ifølge Wunderink ser det ut til at nøkkelen er å trappe ned saktere enn tidligere antatt, og å involvere pasienten og familien i den personlige beslutningsprosessen.
«Mange pasienter med psykose ønsker å slutte med antipsykotiske legemidler på grunn av alvorlige bivirkninger som hindrer dem i å fungere i hverdagen på lang sikt. Den største ulempen ved seponering er tilbakefall. Moderne nedtrappingsstrategier ser ut til å redusere risikoen for tilbakefall til et akseptabelt nivå», skriver Wunderink.
Han legger til at selv om disse funnene må kunne reproduseres, er det allerede flere studier på gang som kan bekrefte de beste nedtrappingsprosessene ytterligere.
Legemidler: Kortsiktig effekt – skadelig på sikt
Ifølge Wunderink kan antipsykotiske legemidler være effektive i den akutte behandlingen av psykose – og redusere hallusinasjonene og vrangforestillingene som kjennetegner tilstanden. Han påpeker imidlertid at medikamentene har skadelige effekter (f.eks. seksuell dysfunksjon, tardive dyskinesier, metabolsk syndrom) og til og med forverrer de såkalte «negative symptomene» som apati, depresjon og kognitiv svikt.
På grunn av de sterke negative effektene på livskvaliteten ønsker mange pasienter å redusere dosen eller fjerne medikamentet helt.
Mindre risiko for tilbakefall
Ifølge Wunderink har studier vist at det faktisk er mulig å gjøre dette uten at risikoen for tilbakefall øker. En studie fra 2023 viste at 74,5 % av pasientene kunne redusere dosen sin ved hjelp av en personlig tilpasset, langsom nedtrapping, og at de endte opp med bedre resultater enn de som fortsatte å ta medikamentene. Bare 11,8 % opplevde tilbakefall – en rate som kan sammenlignes med dem som fortsatte å ta full dose antipsykotiske legemidler.
Han skriver: «Etter remisjon av de positive symptomene kan dopaminantagonister gjøre mer skade enn nytte, med mindre de er nødvendige for å forhindre dopaminerge forstyrrelser hos sårbare pasienter: Vi må finne den laveste antipsykotiske dosen som forhindrer at de positive symptomene dukker opp igjen i hvert enkelt tilfelle.»
Bedre langtidsresultater
Wunderink viser også til resultatene av sin sjuårige oppfølging av personer som reduserte sin antipsykotiske forskrivning. Mens den første toårige studien viste en høyere risiko for tilbakefall for dem som begynte å trappe ned på antipsykotika, var det etter syv år mer enn dobbelt så stor sannsynlighet for at de i gruppen som reduserte dosen, ble friske enn de som fortsatte å bruke medisinen (40,4 % mot 17,6 %).
En nyere metaanalyse fant også at personer diagnostisert med schizofreni som sluttet å ta antipsykotiske legemidler, hadde bedre langtidsresultater når det gjaldt sosial fungering, sysselsetting og livskvalitet. Analysen underbygger Wunderinks poeng, og viser at studier som involverte individualiserte nedtrappingsstrategier ga de beste resultatene.
Nødvendig med langsom nedtrapping
Wunderink bemerker at et av de største problemene med antipsykotika er dopaminhypersensitivisering: Siden medikamentene blokkerer D2-dopaminreseptorer, kompenserer hjernen med oppregulering. Når medikamentene fjernes, blir hjernen overfølsom for dopamin, noe som gjør pasienten mer utsatt for tilbakefall. Derfor, skriver Wunderink, er det nødvendig med en langsom nedtrapping for at hjernen skal få tid til å tilpasse seg de ulike dopaminnivåene.
«Dette kan forklare hvorfor pasienter med flere episoder og kroniske pasienter generelt trenger høyere doser antipsykotika enn pasienter med første episode, hvorfor forekomsten av tardive dyskinesier er lineært avhengig av varigheten av dopaminblokaden, og hvorfor såkalte rebound-psykoser oppstår etter brå seponering av dopaminblokkerende medikamenter», skriver han.
Kur verre enn sykdommen
Allerede i 1967 fant forskere ut at resultatene for pasienter som tok antipsykotika ikke var bedre enn de hadde vært før disse medikamentene ble introdusert, og at de til og med på noen måter var dårligere. I 1976 reiste forskere spørsmålet: Er kuren verre enn sykdommen? Dette resultatet fortsatte å dukke opp, og i 1977 og de neste årene antydet forskere at medikamentene i seg selv kunne være årsaken til skadelige endringer i hjernen, noe som forverret resultatene for dem som brukte dem.
En NIMH-finansiert studie av Martin Harrow og Thomas Jobe viste at etter 15 år var det åtte ganger større sannsynlighet for at de som sluttet å ta antipsykotiske legemidler, ble friske.
De sammenlignet resultatene for personer med andre lidelser – ikke bare schizofreni – for å ta høyde for at indikasjonen kunne påvirke resultatene. De med schizofreni (den mest alvorlige diagnosen) som sluttet å ta antipsykotika, hadde bedre resultater enn de med mindre alvorlige diagnoser som tok antipsykotika. De med schizofreni som fortsatte med medikamentell behandling, kom dårligst ut.
Dette er fortsatt det viktigste funnet når det gjelder langtidsresultater. I en studie fra 2023 av femårsutfall etter førstegangspsykose fant forskerne at de som ikke fikk antipsykotika i løpet av den første måneden hadde dobbelt så stor sannsynlighet for å bli friske.
Lang tids legemiddelbruk = lav tilfriskning
En tidligere studie av de samme forfatterne så på kumulativ eksponering for antipsykotika for alle pasienter med førstegangspsykose over en periode på 19 år. Også denne studien fant at de som tok flest legemidler i lengst tid hadde dårligere utfall, inkludert høyere dødelighet. I begge disse studiene tok forskerne nøye hensyn til sammenblanding av indikasjon og andre mulige faktorer.
I en systematisk gjennomgang fra 2013 fant forskerne at tilfriskningsraten for personer med psykose har sunket over tid, og at nedgangen har vært spesielt bratt i den moderne epoken med antipsykotisk behandling. Fra en topp på 18 % i 1941-1955 har tilfriskningsraten falt til 6 % siden slutten av 1990-tallet.
Ifølge Wunderink vil pasientene fortsette å ønske å redusere eller slutte med antipsykotika på grunn av de kraftige negative effektene av medikamentene. Derfor må legene hjelpe pasientene med å redusere dosen, slik at de ikke slutter brått og får tilbakefall på grunn av dopaminhypersensitivisering.
Den beste dokumentasjonen som finnes, tyder på at en personlig tilpasset, langsom nedtrappingsprosess – med mulighet til å slutte når pasienten begynner å få problemer – er det beste alternativet.
Ifølge Wunderink har dette også den fordelen at det styrker forholdet og tilliten mellom pasienten og behandleren, noe som muliggjør en bedre behandling.
Wunderink skriver: «Vi forstår fortsatt ikke de viktigste mekanismene som forårsaker psykose og tilbakefall, og vi er heller ikke i stand til å forutsi hvem som er avhengige av antipsykotiske legemidler etter remisjon av psykose, og hvem som ikke er det. Det er viktig å akseptere dette, men kanskje enda viktigere er det å jobbe sammen med pasientene og prøve å finne den beste individuelle behandlingen for hver enkelt person som må håndtere psykose.»
****
Wunderink, L. (2024). Changing vistas of psychosis and antipsychotic drug dosing toward personalized management of antipsychotics in clinical practice. Psychiatric Rehabilitation Journal. Published online April 22, 2024. https://dx.doi.org/10.1037/prj0000614 (Link)
